生物学标志物联合检测在儿童尿路感染定位诊断中的意义

尿路感染(UTI)是儿科最常见的感染性疾病之-。据报道，6岁以内儿童U TI累积发病率女童为6.60l0，男童为1.8%''"。临床上根据感染部位的不同分为肾孟肾炎和膀恍炎，二者在药物选择、疗程、预后上存在较大差异。以往UTI的定位诊断主要依靠对临床症状(发热、腰痛、激惹等)及影像学检查的综合评判。近年的研究认为核素肾静态扫描对肾盂肾炎的诊断准确率较高「41，但由于设备特殊、费用昂贵、存在放射性而不利于广泛开展。本研究通过对109例UTI患儿的临床资料进行回顾性分析，希望能得到鉴另」上尿路感染(UUTI、下尿路感染(LUTI)的无创性、客观、快速的生物学指标。

1资料与方法

1.1-般资料选择2010年5月至2012年1月在天津市儿童医院住院治疗的UTI患儿109例，UTI的诊断及定位诊断参照中华医学会儿科学分会拟定的泌尿系感染诊断治疗指南，合并其他组织器官或全身性感染(如化脓性扁桃体炎、肺炎、脓毒症等)及合并其他肾脏疾病(如肾小球肾炎、肾病综合征等)者不纳人研究。其中男62例，女47例，男女比例为1.3:1;年龄1个月-13岁，中位数3岁。

1.2分组标准依据泌尿系感染诊断治疗指南}s分为UUTI组18例，LUTI组91例。

1.3收集资料对所有U'I'I患儿的临床资料(性别、年龄、起病症状)、肾功能指标(血BUN,Cr)、生物学标志物[血清恍抑素(CysC)、降钙素原(PCT),(3z-微球蛋白(}z-MG)、尿转铁蛋白(TY),(3z-MG,。工-微球蛋白(a,-M卿、微量清蛋白(mAlb)}N-乙酞书-n-氨基葡萄糖营酶(NAG)、影像学检查(肾脏B超、肾cT扫描、静脉肾盂造影、排泄性膀胧尿路造影)进行收集。

1.4统计学处理应用SPSS 17.0统计软件，先将各因素进行单因素分析，计数资料比较采用zX检验，计量资料比较采用t检验，对有统计学意义的单因素进行受试者工作曲线(ROC)分析，曲线下面积0.5以下时无诊断价值，0.5-0.7时有较低准确性，0.7-0.9时有-定准确性，面积在0.9以上时有较高准确性然后进行多因素分析，采用Logistic回归对各项生物学指标进行分析，依据a=0.OS，筛选有意义指标建立模型。将各有意义指标的值代人模型计算出Y值，采用ROC曲线评价新变量Y对UUTI的诊断价值。

2结果

2.1临床特点109例UTI患儿中年龄<1岁33例(占30.3%),1-3岁32例(占29.3%)，>3-7岁28例(占25.7%)，>7岁16例(占14.7%);起病症状有发热39例(占35.8%)，肉眼血尿34例(占31.2%)，尿路刺激征30例(占27.5%)，尿液混浊9例(占8.3%)，腰痛或腹部不适8例(占7.3070)，呕吐4例(占3.7%)。所有病例从出现症状到就诊的时间为2h-10年。

2.2影像学检查患儿均行泌尿系统B超检查，符合下列情况之-者进-步行其他影像学检查:(1)泌尿系统B超检查结果有异常;(2)临床症状支持UUTI;(3)治疗不顺利者。其中肾CT扫描共计35例，除2例患儿存在肾功能不全，不适合使用造影剂外，33例均行肾CT平扫+增强扫描，提示肾孟肾炎17例、膀胧输尿管返流(VUR)3例。静脉肾盂造影7例，提示肾盂肾炎1例、VUR 4例。排泄性膀胧尿路造影11例，检出VUR 5例。

2.3 UTI定位诊断的单因素分析

2.3.1 UUTI组、LUTI组间临床特点及生物学标志物水平比较UUTI组年龄<1岁的患儿构成比高于LUTI组(P<0.05),UUTI组临床表现为发热的患儿构成比明显高于LUTI组(P<0.01)，合并VUR的患儿构成比与LUTI组比较，差异无统计学意义(P>0.OS)，见表1 o UUTI组尿mAlb,al-MG,p2-MG,NAG,TF，血CysC,PCT均明显高于LUTI组(P均<0.01),血BL1N,Cr,(3}-MG水平与LUTI组比较差异均无统计学意义(P均>0.OS)，见表1。

2.3.2 ROC曲线分析各项生物学标志物对UUTI的诊断价值根据曲线下面积，对-UUTI的诊断价值由高到低依次为血清Cys住尿NAG、血PCT、尿p2-MG,mAlb,al-MG和TF'，曲线下面积分别为0.87,0.85,0.84,0.80,0.78,0.78,0.71，均>0.70，对诊断UUTI有-定的临床价值，见图1。各指标诊断UUTI的最佳临界点，见表2

2.4 UTI定位诊断的多因素分析

2.4.1生物学标志物联合检测诊断UUTI的Logistic回归分析二分类变量中UUTI为1,LUTI为O,PCT为半定量法测定，分别将(0-0.5),[0.5-2),[2-10)、「10-+ac)设为1,2,3,4。分析结果显示NAG、CysC,PCT是对定位诊断有显著影响的因素，并且影响程度依次减弱，从而建立联合预测因子模型:Logt(P)=-1.515+1.310?NAG+1.204*CysC+1.182*PCT。纳人变量及统计量，见表

2.4.2 NAG,CysC,PCT联合检验的ROC曲线分析将NAG,CysC,PCT的值代人模型-1.515+1.310*NAG+1.204=}CysC+1.182}PCT，得出的结果作为新变量Y。经ROC曲线分析，其诊断价值更高，曲线下面积为0.916(P=0.012，诊断灵敏度90.0%时，特异度可达88.9%。

3讨论

由于儿童UTI的临床表现缺乏特异性，定位诊断困难。婴幼儿UTI患者常合并VUR、排尿功能障碍等，病情复杂易反复。若不及时治疗，可导致肾脓肿、不可逆的肾瘫痕，是继发高血压、肾衰竭的重要原因之一。本研究发现UUTI组中年龄<1岁的患儿占50%，有发热症状者占83%，其构成比均高于LUTI组，临床工作中对于1岁以下发热患儿的鉴别诊断可给予更多关注。目前认为VUR是诱发U TI的高危因素，且与UUTI关系密切。本组资料中，VUR患儿的构成比在UUTI组及LUTI组间无差异。由于本组病例数量有限，此结论尚须积累更多的临床病例加以证实。我国的泌尿系感染诊断治疗指南3中强调对UTI患儿实施较为完善的影像学检查，尽早明确诊断、采取有效治疗，以减少或预防肾瘫痕形成，改善预后但临床工作中，患者对影像学检查的依从性较差。本研究认为反映肾脏早期损伤及全身炎性反应状态的生物学标志物水平异常升高对UUTI有提示作用。CysC是目前已知最敏感的肾小球损伤的标志物之。

CvsC为有核细胞恒定产生，能自由通过肾小球滤过膜，被近曲小管重吸收及完全代谢，无肾小管重分泌，血中浓度不受性别、年龄、饮食、炎性反应、血脂水平和肝脏疾病干扰。据文献报道，CysC对多种因素导致的早期肾损伤均有提示作用，但应用于UTI方面的报道尚有限。经ROC曲线分析，本研究认为CysC诊断UUTI的价值在各单项指标中最高。以1.015 mg/L为诊断临界点时灵敏度为80.0%，特异度为88.9%。同时，炎性反应损伤肾小球基底膜还会导致尿mAlb,TF漏出增加。本组中，尿mAlb诊断UUTI的特异度较低，可能是受多种因素(如运动、血压、蛋白摄人量、发热、精神紧张等)的影响，体内合成亢进，产生r假阳性。TF也可作为诊断UUTI的指标，但由于在酸性环境(pH,4)中易被降解，其临床应用受到限制。

尿NAG是反映肾小管受损的灵敏指标，其是-种溶酶体酶，在近端小管上皮细胞内含量最丰富，炎性反应侵犯近端肾小管上皮细胞时会迅速诱导溶酶体酶释放，尿NAG增加，并且这种肾来源的大分子酶，不通过肾小球滤过，不受血中同种酶的影响，可特异的反应肾组织损伤，文献报道其对早期发现糖尿病肾损害及亚临床肝肾综合征具有较好的临床价值。本研究中以12.1 U/L为临界点时，NAG诊断UUTI的敏感度为80.0%，特异度为88.9%;其ROC曲线下面积为0.85,诊断效能仅次于CysC。尿p2-MG,a,-MG也是反应肾小管受损的指标，炎性反应引发的肾小管重吸收障碍使尿(32-MG,a,-MG增加。经ROC曲线分析其曲线下面积分别为0.80,0.78，均可帮助UUTI,LU-TI的鉴另」诊断。PCT是-项对-于全身细菌感染有高度灵敏度和特异性，与炎症程度呈正相关的新型炎性反应指标止。近年来利用PCT预测UUT 1及肾瘫痕的报道较多。

Bressan等在-项纳人10个中心627例UTI患儿的荟萃分析研究中认为PCT对U UTI的诊断具有重要意义。本组资料显示，以PCT,0.5 p,g/L为诊断临界点，诊断UUT I的敏感度为60.0%、特异度为88.9%。儿童肾盂肾炎多数通过血行感染，全身炎性反应较重，引发PCT水平升高。但PCT容易受抗生素的影响，并且随炎性反应起伏而变化，不同病例间的取血时间点难以统-，如将其应用于临床UTI的定位诊断还需要大规模、多中心的实验研究。综上所述，血CysC,PCT，尿NAG,(3z-MG,mAlb,a,-MG,TF 7项生物学标志物均可作为诊断UUTI时有意义的指标，但在实际应用中温度、酸碱度、机体状态、药物等多种因素的影响可能局限了其诊断UUTI的价值。若将血CysC,PCT,尿NAG 3项指标联合检测，诊断价值更高，ROC曲线下面积为0.916，灵敏度达90.0%，特异度达88.9%。血CysC,PCT,尿NAG 3项指标联合检测兼顾了UUTI时全身炎性反应状态、肾小球滤过膜通透性、肾小管功能3个方面的变化，对-UTI的定位诊断有较为重要的临床价值。

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