闭合复位治疗儿童Gartland Ⅱ型和Ⅲ型肱骨髁上骨折

　　胧骨棵上骨折是儿童肘部外伤中最常见的骨折，占儿童全部骨折的5%}10%〔我院自2004年至1月2011年12月收治儿童Gartland}和111型肚骨骼卜骨折共110例，采用闭合复位并根据骨折复位后的稳定程度分别行石膏托固定或经皮克氏针内固定加石膏托外固定的治疗方法获得满意疗效，现报告如下。　　1临床资料　　本组患者110例，其中男76例，女34例;年龄2--13岁，平均7岁;车祸伤45例，摔伤65例;伸直型骨折98例，屈曲型12例按Gartland'分刑:且型32例，m型78例。伴有远折端旋转移位的37例。伤后24h内手术86例，1}6d手术24例本组不包括开放性骨折、多发性骨折及伴有血管神经损伤的病例2治疗方法2.1麻醉根据患儿受伤后时间、患肢肿胀情况及患儿配合情况分别采取不同的麻醉方式:一般伤后3}4h内肘部肿胀不严重者，采用血_肿内麻醉;伤后时间较长、患肢肿胀明显及患儿不配合的采用针丛或氯胺酮麻醉。本组血肿内麻醉22例臂丛麻醉53例，氯胺酮麻醉35例。　　2.2复位麻醉后，患儿仰卧于乎术台上，患肢外展，前臂中立位卜助手握持卜臂近端，下助手握持前什远端，行对抗纵向牵引数分钟。术者一手握持近折端的上臂，另一手握持胧骨骸部，将远折端向外或向内推挤，纠正尺偏或挠偏移位并根据远折端旋转方向纠}L旋转移位伸直型骨折的病例，术者一乎拇指抵于远折端，余4指握持近折端，另一手握持前臂，推挤远折端使其向前成角呈过伸位，当拇指感到骨折端对齐时，徐徐屈曲肘关节如骨折复位成功，则感觉到肘关节能很轻易地屈曲到100。以卜。屈曲型骨折，一手握持近折端，另一手握持前臂近端，拇指抵远折端向后使肾折复位卜述操作完成后用C形臂X线透视了解骨折端是否复位如复位失败，最常见的原因是骨折端重叠未矫正，如经再次牵引仍不能矫正重叠，则采取尺骨近端骨牵弓卜方法是常规消毒后，从尺骨近端外侧向内侧横行钻人1枚直径2mm的克氏针，下助手握持克氏针做对抗牵引。短缩矫止后冉按上述方法复位，复位后再拔除克氏针。　　2.3固定本组分别用长臂过腕石膏托固定76例，石膏固定时保持肘关节屈曲950一1000,偏型骨折前臂旋前位固定，侥偏骨折前r-1旋后位固定。经皮克氏针内固定加石膏托外固定34例。经皮克氏针固定的方法:在肚挠关节线处画一标记，常规消毒后，术者一于拇指触及脑骨外n}:，食指触及近折端的肚骨内侧，从肚骨外煤最低点即标记处向食指方向钻人1--2枚直径1.5mm克氏针，针尖以刚好穿过近折端脑骨干皮质为宜X线透视示2枚克氏针均经过骨折的远折端和近折端后，于皮肤外折弯剪断克氏针，针尾留十皮夕卜消毒纱布敷盖后外加石膏托固定。　　2.4术后处理术后3}4周摄X线片，见骨折断端均有连续骨痴形成后，拆除石膏并拔出克氏针，开始关节功能康复锻炼。　　3结果　　本组110例均获得随访，时一间3一18个月，平均12个月〔骨折愈合时I可6}8周，平均6.9周。尤肘内翻畸形、Volkmann李缩、医源性血管神经损伤、针道感染及骨化性肌炎发生。根据Flvnn等3肘关节评定标准评价疗效:优，提携角丢失00}50，运动丢失O。-50，本组74例;良，提携角丢失5一100，运动丢失50-100，本组26例;一般提携角丢失100}150，运动丢失100}150，本组10例;差，提携角丢失>>150，运动丢失>>(50，本组0例。典型病例见图1-2。　　4讨论　　4.1影像学诊断的重要性正确的X线分析是做到良好复位的前提，服骨骸上骨折的骨折断端除前后移位和侧方移位外，还可合并远折端的内旋或外旋移位。内旋移位是造成肘内翻，影响肘部外观及前臂旋转功能的主要原因之一“5屈曲型骨折远折端易外旋移位并容易发生肘外翻畸形6‘，复位时均应引起注意。此外，当旋转移位末矫正时，还会因骨折端不能相互嵌合，骨折端稳定性差，石膏固定后还可再移位致复位失败因此，复位时不但要矫正前后及侧方位移，还要矫正旋转位移位。通常情况下，骨折端前后移位及侧方移位在X线片上一眼就能看出，而骨折端的旋转移位并且远折端是内旋还是外旋判断较为困难，但根据肘部解音i1特点和标志，仔细分析X线和L一象，还是能判断出远折端旋转方向的。方法如下:当胧骨课上骨折后，不论其移位程度有多严重，只要没有旋转移位在正侧位X线片上，远近端横径相等;如有旋转位移，无论内旋或外旋，两端横径均不相等(远折端内旋时，正位X线片示鹰嘴窝内侧皮质密度较高，清楚可见，肪骨小头居中，尺挠骨近端重叠:侧位X线片示胧骨小头偏前，尺挠骨近端重叠较少。远折端外旋时，正位X线片示鹰嘴窝外侧皮质密度较高，清楚可见，甚至呈“X”形，脑骨小头明显偏外，尺挠骨近端分离;侧位X线片示脑骨小头偏后，尺挠骨近端重叠较多，有时因投照受体位影响，远折断无明显旋转征象，但近侧端有旋转征象，仍应视为远折端旋转。近折端旋转移位的特点是:如近侧端内侧皮质弧度加大，外侧皮质弧度变直，则是近折端内旋的表现，也就是远折端外旋;如近折端裸上外侧皮质弧度加大，内侧端皮质弧度变直，说明近折端外旋，也就是远折端内旋。　　4.2复位的关键只有矫正骨折断端间的重叠，才能达到良好的复位。患儿受伤后数小时就诊，患肢肿胀不严重。握持牵引一般能矫正重叠，复位较容易，如果受伤时间长，患肢肿胀严重，因软组织弹性差，握持牵引很难矫正重叠，如果不纠正重叠就将肘关节屈曲，不但不能使骨折复位，还可能损伤肘关节前方的血管神经9。对这种患儿，加用尺骨近端牵引来矫正重叠，牵引力直接作用于H关节，牵引效果较好，较容易克服肌肉短缩并矫正重叠，有利于复位。笔者用这种方法治疗24例，均获得满意效果。　　4.3固定方法的选择根据骨折复位后的稳定程度决定固定方式伸直型骨折复位后轻轻摇晃远折断无再移位，C形臂X线透视见』A折复位良好，可羊纯行石膏托固定，石膏固定的目的是有效控制前臂及腕、肘关节的活动，所以需长Yn1过腕石膏才能起到固定作用厂1}Tillis等Iloj发现骨折复位后，只有屈肘1200以上时才稳定，其机制是屈肘后胶骨远端骨膜及脑三头肌拉紧，稳定骨折端，但患儿肘部肿胀过度屈肘时容易引起血循环障碍，导致Volkmann挛缩顾玉东等〔u,指出，肘部骨折复位后，绝对禁用1200屈肘位固定，这是预防筋膜室综合征的最重要措施，并建议把超过900屈肘角称为“挛缩角”。笔者在实践中对伸直型骨折复位后骨折断端不是很容易再移位的患儿采取屈肘950--1000石膏固定。本组患儿均收住院治疗，便于观察患肢血液循环，且在前2周内每隔5}6d复查X线片，石膏松动后应及时更换石膏，以防骨折在石膏内变位尺偏型骨折前臂旋前位固定，利用半月一切迹外侧缘顶住滑车的外侧部，使外侧骨皮质嵌插，内钡少丹膜拉紧并抵抗伸肌键的拉力使骨折端稳定。对挠偏型骨折，前臂旋后位固定，使挠侧骨膜拉紧稳定骨折端，从而防止肘内翻的发生屈曲型骨折、骨折面呈斜形的伸直型骨折及经多次整复失败的骨折，复位后均容易再移位称之为不稳定性骨折)自C形臂X线机问世后，经皮克氏针固定治疗儿童肚骨课上骨折，作为一种微创手术已广泛使用。克氏针固定的方法多采用经内外骼进针交叉固定或经骨折远、近端的挠侧进针交叉固定，文献报道，经内棵进针有损伤尺神经的危险‘2一峪而经外r},穿针可避免尺神经损伤‘气笔者对不稳定性骨折经外裸进2枚克氏针固定，术中术后均未发现骨折端移位，未发生尺神经损伤。　　笔者体会是:①儿童胧骨远端骨质菲薄，近折端的胧骨干细小，经皮穿针难度较大，用手指做导向经脑骨外翼进针可提高穿针的准确性，可减少多次穿针所致的损伤，同时也减少患儿及医生的X线暴露。②只从外骸穿针，进钊一相对容易一些，既起到稳定骨折端的作用，也减少了损伤尺神经的危险。③经外骸穿人2枚克氏针完全可以克服骨折端在石膏内变位，但如果穿人1枚克氏针后骨折端即已稳定，可以不必再另穿人克氏针。　　参考文献　　封林. 儿童肱骨远端骨折后遗畸形[J].临床小儿外科杂志,2007,(02):56-59.doi:10.3969/j.issn.1671-6353.2007.02.021.　　Gartland JJ. Management of surpracondylar fractures of the humerus in children[J].Surgery,Gynecology & Obstetrics,1959,(02):145-154.　　Flynn JC,Matthews JG,Benoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years' experience with long-term follow-up[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1974,(02):263-272.　　朱东波,李云龙. 闭合复位经皮克氏针内固定治疗伸直型肱骨髁上骨折[J].临床骨科杂志,2010,(05):523-525.doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2010.05.020.　　张德洲,易雪冰,钟健. 儿童肘关节损伤致肘内翻畸形机制探讨[J].中国骨伤,2010,(01):39-41.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2010.01.012.　　黄耀添,刘金祥,李华林. 外伤性肘关节外翻畸形[J].中华骨科杂志,1996,(09):564-566.　　郑玉堂,庄志强. 肱骨髁上骨折旋转移位及方向X线诊断[J].中国中医骨伤科杂志,1991,(06):28-30.　　王英,杨礼淑,郭焰. 中医对儿童肱骨髁上骨折旋转移位的认识及临床分型[J].中国骨伤,2004,(09):517-519.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2004.09.002.　　王澍寰. 临床骨科学[M].上海:上海科学技术出版社,2005.1575-1578.　　Millis MB,Singer IJ,Hall JE. Supracondylar fractures of the humerus in children:further experience with a study in orthopaedic decision-making[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1984,(118):90-97.