外后侧小切口交叉针联合前臂旋后位石膏托固定治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折

　　GartlandIII型’一儿童肪骨骸r_母折手法复位困难且复位后不稳定，目前多采用手术治疗。手术人路及固定方法较多，且一直存在颇多争议，且易合并原发或继发的血_管神经损伤，远期肘内翻率高，自2005年1月至2010年12月，我院采用胧骨盟上外后侧小切口、交又克氏针钢丝张力带内固定联合前臂旋后位石膏托固定治疗62例儿童胧骨骸卜骨·折，疗效满意，报道如下。　　1临床资料　　本组62例，男38例，女24例，年龄2一1-4岁，平均6.8岁致伤原囚均为跌倒摔伤。按1()分刑，均为GartlandI}型}骨折。母折分型:伸展}'}45例，其中伸展尺偏33例，伸展挠偏12例，屈曲型17例。开放性骨折6例，闭合性骨折56例。合并}h一中神经损伤5例，尺神经损伤工例，挠神经损伤2例，均表现为相应的神经支配区麻木。均为新鲜m,H折，受伤至乎术时间5一20h。　　2治疗方法　　2.1术前准备术前摄肘关节止侧位片，明确骨折的移位情况，制定手术方案。术前30min预防性使用抗生素1次。　　2.2手术力一法患儿仰卧位，采用氯胺酮麻醉或臂丛麻醉，使用气囊止血带。屈曲肘关节，取肘外后侧切口，切口起自肘窝卜横纹与上臂外侧相交点，弧形向后下方延伸，止于尺骨鹰嘴外侧缘，长3}4〔二。由脏挠肌和胧三头肌之间进人，钝性分开两肌间隙，将肪挠肌和挠侧腕长伸肌牵向前方，直视下暴露肚骨盟上骨折端二清理骨折端的血肿和嵌人断端的软组织，以冠状窝及鹰嘴窝为复位标记进行复位取长约6cm、直径2.0rnm的克氏针，由脏骨外骸下方钻人穿出胃·折近端内上方的内侧骨皮质;再从骨折近端卜方约l.5cm处，由舷骨外侧向胧骨内鄂方向钻八，约穿过骨折远端1.5cm，不刻求钻透肚骨内棵以直径0.8mm小钢丝绑扎两交叉克氏针的尾部，拧紧使外侧骨折端相互挤压，克氏针尾及钢丝分别折弯，剪断多余部分，旋转后贴骨。检查骨折固定满意，屈伸肘关节活动良好，冲洗并放置胶片引流，逐层缝合切口:　　2.3术后处理外固定方式取决于软组织损伤情　　况和肿胀程度。一般术后石膏前后托将患肢固定于屈肘900、前臂旋后、掌心向上位，如肿胀明显则肘关节屈曲800位石膏托外固定。出院后定期复查，注意调整石膏固定位置与松紧度，术后3--4周拆除石膏，循序渐进地进行肘关节屈伸锻炼一术后1012周后，根据骨折愈合情况摘除克氏针及钢丝)术后6个月复查，并进行临床功能检查。　　3结果　　本组乎术时间3050min，平均45min。切口均甲级愈合，尤克氏针尾部穿出切口所致的钉道感染，无医源性神经、血管损伤，无Voll}mann缺血孪缩，尤异位骨化术后复查照片示骨折复位固定好，术后1012周复查显小骨性愈合，6个月后复查，与健侧对照，获随访病例时关节屈伸活动正常。60例患儿获随访，时间6一24个月，平均15个月按Flvnn等“〕临床功能评定标准进行肘关节功能评价:优，屈仲受限范围<50，提携角为100}150，肘屈伸不受影响;良，例‘屈仲受限<<100，提携角为50}100，关节功能基本不受影响;可，屈伸受限范围<150，提携角为00}50，关节功能有一定影响;差，肘l}伸受限>150，提携角为肘内翻，关节有明显影响。本组优48例，良9例，差3例〔差的3例，但均为轻度肘内翻，内翻角均约60,关节功能良好〕典型病例见图七4讨论儿童肚骨裸上骨折治疗日的在于准确对位，合理固定，尽早恢复肘关节功能，防比骨折畸形愈合的发生GartlandIII型儿章肚骨课上骨折，由于骨膜铰链作用受严重损害，单纯石膏固定难以维持良好复位，软组织肿胀消退后，骨折容易再移位，后期骨折畸形愈合率高，故复位后采用内外固定十分必要5]　　本组回顾性研究62例采用胧骨外后侧小切口、交叉克氏针钢丝张力带内固定治疗的GartlandIII型儿童脸骨骸上骨折，其中60例获随访，无一例并发医源性血管、神经损伤，无克氏针尾部穿出切日造成的钉道感染，骨折愈合后3例轻度肘内翻，内翻角均约60，但无关节功能受限，说明该治疗方法应用效果满意。　　针对儿童肪骨n}l',上骨折的常规外侧人路6是作肚骨外侧切口，沿肚三头肌和胶挠肌间隙切开，直视下显露胧骨骸上骨折远近端的外侧部，操作简单，但显露不够充分、骨折复位固定困难，容易造成克氏针尾部穿出切口造成的订道感染7。相对常规外侧人路，该改良切日位置略偏后，避免所固定的克氏针尾部与切日方向平行，针尾处具有完整的深筋层覆盖保护，可有效防止针尾穿出切日。木组8例患儿伴神经合并伤，术中均末予探查，在术后2}3个月复查时，神经功能均完全恢复因此，对一大多数儿童肚骨跺上骨折，均可选择该手术人路和固定方式，但应指出，对于诊断明确，必须探查神经血管的病例，慎用该手术人路。　　文献报道儿童舷骨裸上骨折发生肘内翻畸形率高达22.5%x，除了外力损伤胧骨远端骨髓导致血供障碍，术中复位不佳、术后肢体重力作用致骨折端移位也是肘内翻畸形重要原因之一9二本乎术人路显露清晰，直视下对骨折复位，保证骨折准确复位，司-避免多次复位及穿针损伤内侧骨质;交叉克氏钊张力钢丝内固定后，对挠侧2根交又克氏针尾部加钢丝张力带绑扎，可加强骨折的稳定性当绞紧钢丝时，2枚交叉克氏针与"8”字钢丝形成一个相对坚强的弹性固定系统，1}骨侥侧断i}}}勺接触应力较尺侧断面增加，尺侧断面的接触应力相对减少，符合挠侧嵌插、尺侧分离的复位原则，可有效顶防黔折内翻移位)克氏针固定通常难以达到螺钉或钢板等坚强内固定的效果，多数研究者在手术治疗后需要采用石膏外固定，常将伤肢以石膏外固定于屈时900、前臂中立位悬挂于胸前，但该固定体位造成上臂处于内收内旋位，可增加前臂伸肌的张力而形成RI,折端持续的内翻内倾剪力，易导致骨折移位;在解除石膏后，尽管肘屈伸功能恢复，但上肢外观常出现携带角的不同程度丢失，甚至发生肘内翻畸形’气与之比较，本组病例在术后将患肢以石膏外固定屈肘位900、前臂旋后、掌心向仁可有效地消除骨折端内旋内翻的应力，从而减少肘内翻的发生。　　参考文献　　Cekanauskas E,Degliūte R,Kalesinskas RJ. Treatment of supracondylar humerus fractures in children,according to Gartland classification[J].Medicina,2003,(04):379-383.　　Takagi T,Takayama S,Nakamura T. Supracondylar osteotomy of the humerus to correct cubitus varus:do both internal rotation and extension deformities need to be corrected[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2010,(07):1619-1626.　　周根欣,詹振宇,章善富. 小儿肱骨髁上骨折肘内翻预防[J].中国骨伤,2007,(08):515-516.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2007.08.005.　　Flynn JC,Matthews JG,Benoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years'experience with long-term follow-up[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1974,(02):263-272.　　王序全,徐美涛. 肱骨髁上骨折的分型与治疗选择[J].中国骨伤,2011,(08):621-624.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2011.08.001.　　Batra S,Gupta A. The effect of fracture-related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures[J].Injury.British Journal of Accident Surgery,2002,(06):499-502.　　胡飞,尚希福,赵其纯. 改良外侧入路切开复位治疗儿童肱骨髁上骨折的前瞻性研究[J].中华创伤骨科杂志,2009,(05):408-411.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2009.05.003.　　Eren A,Gtiven M,Erol B. Delayed surgical treatment of supracondylar humerus fractures in children using a medial approach[J].Journal of Children's Orthopaedics,2008,(01):21-27.　　徐华梓,李也白,池永龙. 儿童肱骨髁上骨折切开复位术后肘内翻畸形[J].中华小儿外科杂志,1995,(01):28-29.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.1995.01.012.　　何本祥,张斌,檀亚军. 不同外固定方法治疗肱骨髁上骨折临床疗效比较[J].中国骨伤,2009,(03):190-192.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2009.03.012.