移位型儿童肱骨髁上骨折的治疗选择

　　儿童胜骨深上骨折是儿童肘部的最常见损伤类型，发病高修出现在4}8岁日，易出现时内翻后遗r太骨折属于肘部的平重损伤，尤其对于移位显著病例，常并发神经损伤，甚至发生血管功能障碍，导致出现更为严重的间室综合征，处理不当造成Volkman。挛缩，形成终身病废。因此，儿童胜骨棵上骨折应尽早予以麻醉下闭合复位、经皮穿针并辅以长臂石膏后托固定时关节于屈曲80-90位。　　1儿童脓骨骼上骨折分型　　根据骨折移位的程度，a前最常采用Gartland提出的分型万法’一气I型:骨折无移位;fl型:有明显的骨折线，后侧骨皮质有连续，并有成角畸形和(或)轻微移位;111型:完全移位，两骨折端Z间无任何接触。北京积水潭医院的常用临床分型:青枝骨折(无移位型)，伸直型(骨折前成角或远骨折端向后移位)，屈曲型(骨折后成角或远骨折端向前移位);其中伸直型再根据远折端向内或向外侧移位分为伸直尺偏型或伸直挠偏型这种分类的优势在于:可根据不同的分型判断骨折的整复方向，可能发生的合并症及估计预后Gartlanc}扭型中最常见的为伸直尺偏型。　　2治疗选择　　应当明晰儿童上骨折具有如下特点:①发生于生长和塑形活跃的干髓端，且至少有一侧骨禅仍保持簇续，愈合多无障碍。②骨折位于关节外，不要求精确的解剖复位。③骨折部位邻近肘关节，一旦发生周围软组织挛缩，关节活动很难恢复’，3}I墓于此，儿童胜骨i}}上骨折的治疗应早期(3}5d内)选择较小损伤的保守治疗为王，如闭合复位石膏固定、闭合复位经皮克氏针固定;对于7一10d之内的移位型延迟治疗病例,X线片没有明确骨痴的，可选择Dunlop牵引或尝试麻醉下闭合复位经皮克氏针固定术，在恢复力线井录持正常Baumann角的前提下，可以接受1/2以下的侧方移位，骨折愈合后经过适当的功能训练，即可获得满意的肘关节功能和外观;而超过lOd甚至2周的移位型病例，X线片常可见明显骨痴，闭合复位不能纠正移位和恢复力线，切开复位骨痴清理常引发剧烈的成骨过程，导致骨化性肌炎，切开复位术后的肘关节活动常明显受限)因此，目前多推荐此时暂接受移位的肚骨保上骨折位置，在2--3周后去除石膏进行理疗康复〔对于肘内翻畸形和肘关节屈曲受限，常于伤后9一12个月、待骨折端初步塑形完成后予以肚骨r}上楔形截骨术进行纠正，这样最终会获得正常肘部力线和接近正常的肘关节活动1_-早期施行切开复位手术，由于对肘关节周围软组织的骚扰较大，可导致活动受限，甚至关节僵硬，也可增加骨化性肌炎的发生风险，目前多反对切开复位治疗儿童肚骨r}上骨折。移位严重的骨折常有脉搏微弱甚至消失，X线片显示骨折端明显分离以及皮肤皱折卷入等情况即便如此，也不意味着必须行切开复位，使用特殊整复技术仍可获得满意的疗效。反复强行复位、片面追求骨折端的解剖复位而不适当地选择切开复位内固定，很容易发生感染、关节僵硬、异位骨化等严重的医源性并发症，导致无法挽回的灾难性后果‘切开复位手术的绝对适应证:①开放骨折;②严重的血管受损，特别是复位操作导致血运障碍加重的病例}5}。神经功能障碍并不是手术指征7一，”。更不应单纯为获得满意的位置而选择切开复位手术。手术治疗的主要合并症为活动受限和肘内翻畸形，特别是肘内翻畸形的较高发生率与许多建议切开复位治疗作者的良好初衷相反，又献报道可高达30%，很明显这是由手术中复位不满意而造成的‘手术入路的选择很多，如后侧入路、切开皮肤后沿三头肌健侧方显露肚骨远端、后侧入路的缺点是增加新的瘫痕并妨碍对前侧软组织病理的直视观察。外侧入路虽然安全并可观察骨折部位，但内侧入路更能直观观察病理变化，并且肢体内侧的瘫痕在美观上较容易被接受无论采用何种手术入路，均应采用克氏针固定骨折。开放性}9上骨折常常并发非常严重的损伤，应迅速检查神经血管结构的损伤情况并做出相应的处理，而严格的清创操作以及抗生素的广泛使用，也使得术后感染得到满意乡扭去。　　3固定方式　　无法维持复位后的稳定位置时就需要某书二形式的内固定，但并不意味着必须切开骨折部位百丁三流的推荐万法是经皮穿针固定,可以:二还匀侧交叉穿针，也可采用外侧分离穿针(2针分毛经过折端的内、外1/3处)，或外侧加用第3枚充氏针固定〔为外侧交叉穿针可以稳固控制折端的硬转但对控制尺挠偏移位的稳定能力则不如外侧分离穿针，因此较为理想的穿针方式是两者结合但在2宗大样本随访中，应用内侧穿针的尺神经损伤发生率分别为6%和50}0}lu,i3l。因此，有作者}气一，下推崇外侧加用第3枚克氏针:在外侧分离穿针的基础上，第3枚针需要在脑骨干矢状面上成角100}200以增加稳定性。　　穿针必须要达到方侧骨皮质，以保证能固定稳固16-19J针尾剪断后置于皮下组织内或留置于皮肤外。视患者年龄和愈合情况将针留置3}6周，同时用石膏后托保护肘关节于屈曲800}900位。经反穿针的主要优势是获得骨折端稳定的同时，允许肘关节不再置于屈曲大于900的位置，从而大大减低骨筋膜室综合征的发生风险尤其当同侧肢体多发骨折时，无论肘关节处于何种位置，经皮穿针均可获得深上骨折端的极好稳定，此种稳定性对进一步治疗其他骨折非常重要。　　除了尺神经损伤，针道感染为另一个可能发生的合并症。肘内翻的发生率取决于复位的质量，如原始复位的位置很满意，则肘内翻发生率低于5}0IzoIJ屈曲型踩上骨折的治疗难度大于伸直型。对相当于GartlandI型的骨折，肚骨小头向前成角增加不超过150}200者，可采取伸肘位石膏托外固定。对相当于fl型骨折、前侧皮质尚有接触但远骨折端明显向前移位时，需要手法整复并在伸直位石膏制动。　　如整复过程中前侧骨皮质折断、分离并且不稳定，最好在整复后经皮穿针内固定，然后制动于肘关节半尼曲位。相当于111型的移位屈曲型踩上骨折同样可用手法整复闭合复位治疗，但操作会非常困难，难以通过闭合整复达到满意的复位位置之时，可选择内侧入路切开复位后穿针固定z,几种穿针方式的内在稳定性生物力学分析都很有说服力，但都是在模型或尸体上进行的，并未考虑骨折周围软组织的影响，也未考虑术后石膏固定的作月有作者18一回顾了460例111型骨折患儿，固定万式为抓侧分离穿针92例，外侧平行穿针138例，内h}爪又又穿针144例，外侧分离加内侧交叉穿针54一及补'3很针32例，随访结果比较各种穿针方式刃术口知骨折愈合时Baumann角、最大变化值60.z异无统环学意义，各种方式治疗后的Flvnn评分也无统计学差异厄而，推崇经皮穿针需要遵循以下舰范:①克氏针分别通过胜骨远端内外侧柱固定;②至少2根针在骨折级上保持最大间距;③每根针通过肚骨远端内外但哥反质固定，而不是留置于髓腔或是通过前后万骨贡固定;④入针及出针点距离骨折端大于1cm深上骨折发生于干策端，愈合速度快，延迟愈合或不愈合都极少发生，一般在骨折后3--4周即可早期开始活动强力约被动活动可引发骨化性肌炎，造成关节僵硬，区坚决避免，以鼓励患者做王动功能锻炼为王裸上骨折通常伴有比较严重的软组织损伤，可以预灶到去除外固定后会有不同程度的活动范围受限，经数周至数月的主动关节活动训练，必要时配合理疗，均可达到肘屈伸活动的完全恢复。　　参考文献　　荣国威,王承武. 骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004.1326-1347.　　Bahk MS,Uma MD,Ain MC. Patterns of pediatric supracondylar humerus fractures[J].Journal of Pediatric Orthopaedics,2008,(05):493-499.　　Blount WP. Fractures in children are different[J].Clinical Orthopaedics,2000.3-5.　　Dimeglio A. Growth in pediatric orthopaedics[A].Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins,2006.35-65.　　Alcott WH,Bowden BW,Miller PR. Displaced supracondylar fractures of the humerus in children:long-term follow-up of 69 patients[J].Journal of the American Osteopathic Association,1997,(12):910-915.　　Cramer KE,Devito DP,Green NE. Comparison of closed reduction and percutaneous pinning versus open reduction and percutaneous pinning in displaced supracondylar fractures of the humerus in children[J].Journal of Orthopaedic Trauma,1992,(04):407-412.　　Brown IC,Zinar DM. Traumatic and iatrogenic neurological complications after supracondylar humerus fractures in children[J].Journal of Pediatric Orthopaedics,1995,(04):440-443.　　Campbell CC,Waters PM,Emans JB. Neurovascular injury and displacement in type Ⅲ supracondylar humerus fractures[J].Journal of Pediatric Orthopaedics,1995,(01):47-52.　　Cheng JC,Lam TP,Maffulli N. Epidemiological features of supracondylar fractures of the humerus in Chinese children[J].Journal of Pediatric Orthopaedics,2001,(01):63-67.　　Lyons JP,Ashley E,Hoffer MM. Ulnar nerve palsies after percutaneous cross-pinning of supracondylar fractures in children's elbows[J].Journal of Pediatric Orthopaedics,1998,(01):43-45