儿童恙虫病误诊二例分析

　　恙虫病又名丛林斑疹伤寒,是由东方立克次体引起的急性自然疫源性传染病,人体感染后可出现高热、皮疹、淋巴结增大、特征性的皮肤焦痂及全身毒血症状,并可导致多脏器的炎性病变以呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统或神经系统症状为主,表现多样、复杂、隐蔽性高,病情轻重不一,可无症状或病症轻微,严重感染者可导致多脏器功能衰竭而死亡Ⅱ。本病为散发,患者主诉多为发热,常伴有咳嗽、腹痛等一般常见症状,极易误诊为呼吸道感染等疾病,有报道误诊率可达71%,重者病死率达60%"。如何认识恙虫病值得广大临床医师重视⊙我院近期收治2例儿童恙虫病,现将其误诊病例资料报告如下。　　1病例资料　　【例1】男,2岁9个月。因右侧阴囊肿大1周,发热伴腹痛3d入院。常规预防接种,5个月前有右肾孟输尿管连接部梗阻性肾积水手术史。患儿1周前右侧阴囊出现皮疹,不伴痒痛感,随后阴囊渐肿大,延及右侧腹股沟,有明显触痛,家长予红汞外涂。3d前出现发热,最高体温∞℃,伴阵发性腹痛及呕吐。在外院就诊,经腹部彩超检查诊断为肠系膜淋巴结炎,给予头孢呋辛等治疗无效,转我院。查体:体温~a9.5℃,脉搏11V血n,呼吸20/Illln。意识清,精神反应可c全身皮肤无黄染,未见皮疹及出血点,右颈部可触及2~3枚花生米大小淋巴结,质软、活动、无压痛。颈无抵抗,咽红,扁桃体I度增大。呼吸平稳,未见三凹征,双肺呼吸音粗,未闻及细湿哕音;心音有力,律齐,未闻及杂音。　　腹平软,右侧腹壁见一约8cm手术瘢痕,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。右侧阴囊肿胀,表面见03cm×0.3cm焦痂,右侧腹股沟表皮发红,可触及05~1cm淋巴结数枚,有压痛。四肢活动好,生理反别存在,病理反射未引出。入院诊断:右侧腹股沟区软组织感染、上呼吸道感染、肠系膜淋巴结炎,右肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水术后,给予头孢呋辛抗感染及对症降温支持治疗。查血白细胞9.6×109/L,中性粒细胞0245,淋巴细胞0“,血红蛋白107ng/L;痰培养有副流感嗜血菌生长,咽拭子肺炎支原体DNA、EB病毒DNA、甲流病毒抗原均阴性,肝肾功能、心肌酶谱、体液免疫功能等均正常。泌尿外科会诊意见:右侧腹股沟区软组织感染、右侧鞘膜积液。患儿持续反复高热,躯干出现散在红色皮疹。入院3d主任查房追问病史,家长诉发病前患儿曾在草地玩耍,结合发热、焦痂、淋巴结增大及皮疹等考虑恙虫病。给予多西环素口服,次日体温即降至正常,血标本送疾控中心检查外斐试验OXK1:“0,确诊恙虫病。多西环素治疗1周,痊愈出院.　　【例2】男,10岁。因咳嗽、发热2周,口唇溃烂10d,结膜充血5d人院。患儿2周前无明显诱因出现阵发性干咳、发热,最高体温∞4℃。在当地医院就诊,经Ⅹ线胸片、月市炎支原体抗体阳性等检查诊断为肺炎支原体肺炎,予头孢噻肟钠、阿奇霉素等静脉滴注等治疗,病情无改善。6d前出现口唇脱皮、溃烂、出血、结痂,5d前出现结膜充血,转入我院。追问病史,家长否认结核病患者接触史,无过敏性疾病史,本次发病无关节肿痛、腹痛、腹泻等症状。查体:体温385℃,脉搏99/lllln,呼吸勿/m而。意识清,精神欠佳。皮肤无黄染,右前臂见一黑痂样皮疹,部分破溃,阴囊处亦可见黑痂样皮疹3枚,浅表淋巴结无增大。眼睑无水肿,球结膜充血,有局部出血;口唇肿胀,糜烂,有结痂。颈无抵抗,呼吸平稳,未见三凹征,两肺呼吸音稍粗,可闻及湿哕音。心音有力,心率∞/nlln,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。四肢肢端无肿胀脱皮,神经系统检查无异常。Ⅹ线胸片提示右肺中叶炎症。人院诊断:支气管肺炎、溃疡性口腔炎、川崎病?予头孢曲松钠抗感染、雾化吸人、补液等对症支持治疗。查呼吸道病毒抗原、腺病毒抗原、流感病毒抗原、副流感病毒抗原、EB病毒DNA、结核抗体、肥达反应均阴性,肝肾功能、心肌酶谱正常,免疫球蛋白坨G14.7ng/L、IgM421ng/L、IgA2.4ng/L;血培养阴性。肝、胆、胰、脾及心脏彩超未见异常。皮肤科会诊考虑多形红斑性药疹。本科会诊考虑患儿有发热、皮肤焦痂及室外游玩史,借鉴例1的诊断经验,怀疑恙虫病。采集血标本送市疾控中心查外斐试验OⅩΚ⒈640,确诊恙虫病,予多西环素口服,1周后痊愈出院。　　2讨论　　2.1流行病学特征恙虫病病原体是恙虫病东方体,恙虫病通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播。　　人对恙虫病东方体普遍易感,病后可获得较稳固的免疫力。自然条件下恙虫病主要发生在远东地区,东亚各国流行较为广泛。19陌年以前我国恙虫病主要分布在海南(广东、福建、浙江、云南、广西、四川、湖南和台湾等省区,近年疫区北移扩展至山东、江苏、山西、东北及天津等省市,目前除内蒙古、青海、宁夏和西藏外,其余省份都曾有病例报道[2]。　　2.2临床特征恙虫病基本病理变化是广泛的小血管炎、血管周围炎和血栓形成,常见受损器官有肝、肺、血液、心脏、肾脏。典型临床表现为高热、皮疹、淋巴结增大、特征性的皮肤焦痂及全身毒血症状。常见并发症有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、弥漫性血管内凝血、感染性休克等,亦可发生全身性感觉过敏、睾丸肿痛、阴囊肿大压痛、腰痛和腹胀等现象;还有报道恙虫病并肢体偏瘫、胃溃疡或大量小肠出血、嗜血细胞综合征等:⒊6]。　　恙虫病的诊断标准[7]:①有野外草地接触史;②高热伴特征性溃疡及焦痂;③淋巴结增大、皮疹;④外斐试验OⅩΚ≥⒈1∞。具有以上3项即可诊断。　　2.3误诊原因分析①多系统的并发症增加诊断难度:恙虫病常以发热起病,体温多在385~41℃,呈弛张热或稽留热,多有畏寒,与其他发热性疾病很难鉴别;恙虫病易出现多种并发症,累及脏器越多,并发症越多,常因并发症的出现导致原发恙虫病的误诊,有报道误诊疾病包括单纯急性呼吸道感染性疾病、伤寒、败血症、病毒性脑炎、肾综合征出血热、重症型病毒性肝炎等[9];误诊的直接结果是延搁治疗,这是导致严重并发症或死亡的重要因素Ⅱ∶。例2的表现相对复杂,既有发热咳嗽,又有皮肤不典型焦痂,同时伴口唇肿胀溃烂、巩膜充血等,由于突出的呼吸道症状掩盖了原发病的本身表现,临床表现和体征均不典型且有用药后皮肤黏膜损害,实验室检查肺炎支原体抗体阳性,临床很容易想到支原体感染的多器官损伤或川崎病等,故发病2周均未能确诊。入我院后皮肤科会诊也考虑为多形红斑型药疹。由于例1在本例之前不久收治,提醒我们上述症状可以是全身小血管炎、血管月围炎所致,在排查川崎病、败血症的同时及时送检外斐试验,尽管患儿查体未发现增大淋巴结,但血清学检查支持恙虫病的诊断。②体检不够仔细:遗漏隐蔽部位的皮肤焦痂及淋巴结增大等。焦痂是本病最有价值的诊断线索,具有疾病特征性表现,可于发病前1~2周出现。　　但由于焦痂不痛不痒,不易被发现,且焦痂常位于会阴和腋窝等隐私或潮湿部位,查体时易疏忽,即使典型的焦痂也可能不被发现或误诊。临床5O%以下的病例可在感染部位发生焦痂,焦痂附近有淋巴结增大和触痛,未发现焦痂的病例常被误诊;也有部分出现焦痂的患者在就诊时可能焦痂已消退,也是造成诊断困难的原因。结膜充血和全身淋巴病也是具有诊断意义的体征.③忽视有诊断意义的病史:本文例1临床表现有发热、阴囊焦痂伴腹股沟淋巴结增大,病程中出现皮疹,血液检查外斐试验阳性,多西环素治疗体温很快降至正常,表现相当典型。但由于接诊医师经验不足,对已发现的典型焦痂样改变未予重视,病史采集欠详细,忽略了发病前的草地玩耍史。尽管请相关科室会诊,也仅考虑右侧腹股沟区软组织感染,最终主任查房得以纠正误诊,未导致严重并发症。多科室医生的误诊与其未认识到恙虫病流行特点的变化有关:认为本地区为恙虫病非流行区域,而忽视本病。④缺乏诊断条件:部分医院不能实施血清学外斐试验,也是导致误诊的原因之一。但该试验敏感度太低,临床医生如过分相信阴性结果,也会导致误诊.该试验在病程第1周末仅20%左右阳性,第2周末阳性率犭%,第3周在9O%左右,第4周即开始下降,至第8、9周多转为阴性,因此应根据病程定期复查,并客观分析外斐试验的结果。　　2.4避免误诊措施非恙虫病流行区域医务人员也要提高对恙虫病的认识,既要认识恙虫病高热、皮疹、淋巴结增大、皮肤焦痂等特征性表现,还应该掌握恙虫病的流行病学特点和多脏器损害表现复杂多样、隐蔽性高的特点。对急性发热的患者应详细询问流行病学史,仔细查体寻找焦痂或溃疡;对疑似恙虫病患者应行外斐试验,为诊断提供依据。如本院无实验室检查条件,应及时采集血标本送当地疾控中心检测,以及时明确诊断。确实缺乏检查条件又高度疑似本病者,可试用敏感抗生素试验性治疗。　　[参考文献]　　何时军. 严重恙虫病的认识与治疗[J].实用儿科临床杂志,2012,(06):403-405.doi:10.3969/j.issn.1003-515X.2012.06.003.　　Liu Y X,Feng D,Suo J J. Clinical characteristics of the autumn-winter type scrub typhus cases in south of Shandong province,northern China[J].BMC Infectious Diseases,2009.82.　　王太文. 恙虫病并左侧肢体偏瘫一例[J].中国医师进修杂志,2012,(06):78.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2012.06.038.　　Hoshino C,Narita M,Yamabe A. Scrub typhus-induced serious gastric ulcer bleeding[J].Internal Medicine,2011,(21):2675-2677.　　Bae K B,Youn W H,Lee Y J. Massive small bowel bleeding caused by scrub typhus in Korea[J].World J Gastrointest Surg,2010,(02):47-50.　　黄爱蓉,金益梅,杨好妹. 儿童恙虫病并发噬血细胞综合征9例临床分析[J].实用医学杂志,2010,(08):1467-1468.doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2010.08.093.　　胡亚美,江载芳. 诸福棠实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.1037-1040.　　单小鸥,钱彩,陈益平. 类似严重细菌感染的儿童恙虫病7例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2009,(05):404-406.