儿童分泌性中耳炎漏诊61例原因分析

分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科的常见病及多发病,由于儿童解剖特点及易感染因素,与青少年、成年人及老年人相比,儿童分泌性中耳炎的发病率显著增加,且在所有的年龄段中发病率最高。因儿童往往无自觉症状,主诉常不准确,常常被家长及医师忽视而转为慢性过程,导致听力下降,甚至影响语言发育,使生活质量、学习能力下降,因此早期诊断和治疗,是避免严重后果的关键。⒛10年1月一⒛l1年12月我院收治甾例儿童分泌性中耳炎,其中61例在首诊甚至多次诊治时漏诊,漏诊率71%%。现就漏诊原因进行分析,以期引起临床医师特别是专科医师的重视。1临床资料1.1一般资料本组61例,男31例,女⒛例;年龄2~12岁,平均85岁;病程2个月~3年,平均6个月。61例共71耳,51例单侧,10例双侧。本组急性分泌性中耳炎(病程≤8周)21例;慢性(病程>8周)40例。1.2临床表现本组⒛例以鼻塞、流脓涕就诊,耳部检查:13例鼓膜急性充血,其中8例有鼓室积液征;37例鼓膜呈灰色,其中⒛例有鼓室积液征c清洁外耳道后,5例因年龄小行鼓室导抗图检查,笱例同时行鼓室导抗图检查和纯音听阈测试检查,结果sO例均为B型鼓室图,听力损失15~30dB,平均损失⒛dB,呈传导性聋c4例囚家长发现患儿听力差就诊,4例因上课时不专心听课就诊,此8例耳部检查:鼓膜呈灰色,3例有鼓室积液征。清洁外耳道后行鼓室导抗图检查和纯音听阈测试检查均为B型鼓室图,听力损失平均⒛dB,呈传导性聋。3例囚打鼾就诊,耳部检查:鼓膜呈灰色,无明显鼓室积液征;鼻内镜检查见腺样体肥大堵塞后鼻孔1/2以上。鼓室导抗图检查和纯音听阈测试检查均为C型鼓室图,听力损失平均⒛dB,呈传导性聋。1.3漏诊情况13例就诊我院儿科急诊,诊断为急性儿童鼻窦炎,予小儿氨芬溴苯那敏颗粒、头孢呋辛酯干混悬剂治疗,效果不隹。41例诊断为慢性儿童鼻窦炎,其中11例在我科漏诊,⒛例在我院儿科及私人诊所漏诊另7例在我科就诊,诊断为腺样体肥大3例,慢性扁桃体炎并鼻咽炎4例,漏诊分泌性中耳炎。1.4确诊依据本组均符合分泌性中耳炎诊断标准:Ⅱ2∶:①有鼻塞、流脓涕、打鼾、耳痛、听力下降;②徒手检查及耳镜检查提示鼓膜完整,鼓膜充血或呈灰色、灰蓝色,部分可见鼓室积液征;③纯音听阈测试听力损失平均为⒛dB,鼓室导抗图检查提示B型或C型鼓审图。1.5治疗与结果①鼻部治疗:41例予大环内酯类抗生素,13例予头孢菌素;47例慢性鼻窦炎及无仝身症状的急性鼻窦炎行鼻负压置换疗法;所有患者用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻治疗。②耳部治疗:10例其他治疗方法效果不佳且鼓室积液黏稠者行鼓室穿刺抽液,再用地塞米松5mg加糜蛋白酶硐00UJ,9%氯化钠注射液21·11注人鼓室内∴。③咽喉部治疗:对3例因腺样体肥大引起者,均在全麻下行腺样体刮除或切割器切除术;对3例囚扁桃体炎、扁桃体肥大影响呼吸吞咽功能引起鼻咽炎者行扁桃体切除术。④全身药物治疗:61例均予马来酸氯苯那敏片、泼尼松片口服,剂量按公斤体重计算。本组诊断明确后经以上治疗7~21d,听力恢复正常,鼓室积液消失。随访3个月,未见异常。2讨论2.1发病原因①咽鼓管功能障碍:咽鼓管是沟通鼓室与鼻咽部的管道,是平衡鼓室内外气压的唯一通道。儿童咽鼓管约为成人的一半,鼓室口与咽口几乎置水平位,儿童免疫系统功能未完善,故儿童患分泌性中耳炎的机会高于成年人。咽鼓管功能障碍可由咽鼓管机械忤和非机械忤阻塞所致。腺样体肥大、急慢性鼻窦炎引起的鼻咽黏膜炎性增生肥厚所致的咽鼓管机械性阻塞是儿童咽鼓管功能障碍的主要原因,青少年和成人则主要为鼻咽部肿物引起的咽鼓管机械性阻塞。小儿发育不良,肌肉薄弱、软骨弹性差可引起咽鼓管非机械性阻塞;细菌外毒素或先天性纤毛运动不良综合征可致纤毛运动瘫痪,是引起咽鼓管清洁和防御功能障碍的主要原因本组“例(885%)为急慢性鼻窦炎引起,4例(6.6%)为慢性扁桃体炎并鼻咽炎引起,3例(4.9%)为腺样体肥大引起。②急慢性中耳炎病史:如治疗不彻底、滥用抗生素致细菌毒力较弱,可能与分泌性屮耳炎的非化脓特点有关。③免疫反应:慢性分泌性中耳炎也可能有免疫性因素。2.2漏诊原因分析①以耳部症状就诊者少:本组仅8例以耳部症状就诊,余多以鼻塞、流脓涕等就诊,以至于接诊医师忽视耳部检查和听力检查,造成本病漏诊。王倩等5也认为分泌性中耳炎患儿尤其是慢性患者常无明显主诉,尤其是单耳患病者在病程晚期就诊时往往已出现听骨链固定或鼓室粘连等,反复发作c②忽视患儿听力减退的表现:本组部分患儿因家长发现其看电视音量大、呼唤不爱答理、上课时不专心而来就诊,专科医师在接诊时应考虑听力方面的问题,并进行相应检查。③诊断思维局限:鼻塞、流脓涕是急慢性鼻窦炎的临床表现,多数家长对儿童鼻窦炎缺乏足够的认识,往往认为是“感冒”,多自行服用抗感冒药物,甚至不用药,造成治疗不彻底或迁延不愈:6∶。鼻窦炎合并分泌性中耳炎的概率可高达弘%~怊%[7],本组达怊.眨%。由于儿童不能准确表达症状,医生在接诊小儿时问诊不够细致,满足于已发现的急慢性鼻一鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体炎、扁桃体肥大,未想到这些疾病可能造成分泌性中耳炎,忽视耳部检查,导致漏诊。2.3防范漏诊对策①重视耳部检杳:对急慢性鼻一鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体炎、扁桃体肥大患者常规进行耳部检查,强调早发现、早诊断、早治疗,避免漏诊,最大程度地减少儿童分泌性中耳炎的致残率。②对儿童患者仔细问诊:杨伟等[:]分析甾例儿章分泌性中耳炎,有急性中耳炎病史10例,腺样体肥大31例,行鼻窦CT检查明确鼻窦炎绲例;主诉症状依次为耳痛、耳鸣、耳堵塞感、听力下降、睡眠时打鼾、反复鼻塞流涕或家长发现患儿对话语反应迟钝、常用手抓患耳等症状,提示对有上述症状和疾病的小儿,接诊医生要做到问诊细心、检查仔细、思维开阔,以早期诊断分泌性中耳炎.尤其是近期有上呼吸道感染史的儿童更应警惕。③做好分泌性中耳炎的健康教育:耳鼻咽喉科和小儿科医师应积极做好卫生宣教工作,利用报纸、电视、网络等多种媒介普及儿耄分泌性中耳炎的相关知识及危害,及早发现相关症状体征,早期就诊,以免造成儿童听力损失,影响儿童语言和智力发育。2。4治疗体会儿童分泌性中耳炎多是急慢性鼻窦炎、腺样体肥大、急慢性扁桃体炎等邻近器官炎症性疾病的并发疾病,疗效受相关疾病转归的影响,所以治疗上要针对不同的病因进行治疗,将保守治疗和手术治疗结合使用19JG糖皮质激素治疗对儿童分泌忤中耳炎有重要的意义,局部应用糖皮质激素不仅可收缩血管和减少充血,还可稳定血管内皮屏障和降低血管迪透性,减轻鼻黏膜、鼻咽部黏膜水肿,使咽鼓管咽口受阻解除,利于中耳鼓室积液引留10。近来研究表明,分泌性中耳炎与变态反应有关,而糖皮质激素是变应性炎症疾病治疗最有效的一类药物,可明显抑制变态反应,促进细胞因子达到新的平衡,减轻超敏反应对中耳的损伤由于腺样体肥大、扁桃体肥大引起咽鼓管咽口的机械性堵塞,应切除腺样体及扁桃体,而鼓室置管术可使鼓室与大气压力长期保持平衡状态,减少腺体和杯状细胞的增生,防止耳内产生过多液体,促进耳内纤毛运动恢复,达到治疗目的。本组根据病因采取相应治疗,并局部应用和口服糖皮质激素等,均痊愈。[参考文献]申小青;李爽;;慢性鼻窦炎患儿家长疾病知识认知度调查[J];现代护理;2006年29期杨伟;孙晓萍;卢跃兵;;儿童分泌性中耳炎的治疗与病因分析[J];中外医疗;2012年07期李光;;64例儿童分泌性中耳炎临床治疗分析[J];检验医学与临床;2011年18期许庚;;非变应性持续性鼻炎(慢性鼻炎)局部糖皮质激素治疗新概念[J];临床耳鼻咽喉头颈外科杂志;2007年14期王倩;司卫峰;刘方鹏;;反复发作的儿童分泌性中耳炎的病因及疗效分析[J];华北煤炭医学院学报;2011年06期胡亿文;张世平;曹磊;;手术治疗与常规治疗相比对儿童分泌性中耳炎的临床疗效观察[J];中国医药导报;2012年09期蒙慧菊;;细针鼓膜穿刺治疗分泌性中耳炎68例临床观察[J];中华耳科学杂志;2010年04期邓森;;糖皮质激素治疗儿童分泌性中耳炎的疗效分析[J];中外妇儿健康;2011年05期彭湘粤;黄敏;陶礼华;赵斯君;;儿童鼻窦炎与分泌性中耳炎的相关性分析[J];临床急诊杂志;2004年03期