过敏性紫癜25例误诊原因分析
发表时间：2014-09-24 浏览次数：895次
过敏性紫癜是以全身性广泛性血管炎为主要病理改变的疾病,为多系统受损,而表现出相应系统的临床症状与体征,以非血小板减少性紫癜、关节炎、腹痛、胃肠道出咆L及肾炎为主要临床特点,各系统症状出现可先后不一,许多患儿不以皮肤紫癜为首发症状,给临床诊断带来一定的困难,容易误诊[。我院2007-20011年收治1I2例小儿过敏性紫癜,其中误诊乃例,误诊率⒛.3%。现将25例的误诊原因分析如下。 1临床资料 1.1一般资料本组乃例,男16例,女9例;年龄8~14岁;病程5~14d。 1.2临床表现①发热:5例以发热为苜发表现,体温38.5~39^2℃,精神差,查体见咽部充血、扁桃体肿大，3例查血白细胞(122~171)×109/L。②腹痛:9例以腹痛为主诉就诊。其中3例伴脓血便,查体仅有腹部脐周压痛:便常规示红细胞←++)、白细胞(++);4例伴鲜血便.有不同程度的脐周及右下腹疼痛伴压痛。无明显腹肌紧张;2例查体脐右侧。T触及条形包块,血常规正常,便常规见少许红细胞,腹部超声检查无“同心圆”及“套筒征”。③关节痛:6例因关节痛就诊c查体:膝、踝、肘、腕等大关节肿痛、活动受限,关节腔积液;抗链球茵溶血素“O”升高c④睾丸肿痛:2例以突发一侧睾丸持续性肿痛就诊。查体:患侧睾丸明显肿大,阴囊皮肤红肿伴压痛明显;彩超示:阴囊内部回声减低,睾丸周EF血流信号正常,无茁1流减少及消失。⑤血尿:3例以血尿为首发表现入院,伴血~压升高(110~145/⒛~甾mmHg)、双限睑水肿,血常规示嗜酸粒细胞比例>0.5,2例尿蛋白(+)~(++l,1例尿红细胞←+l=1.3误诊及确诊经过本组误诊为关节炎6例,败血症5例,急性阑尾炎4例,细茼性痢疾、肾小球肾炎各3例,睾丸扭转、肠套叠各2例。入院后均按照误诊疾病进行抗感染及对症处理,疗效差,治疗1~4d后出现四肢典Ι、皮肤紫癜而确诊为过敏性紫癜。确诊后给予抗组织胺及糖皮质激素等治疗,紫癜及其他临床表现均得以控制,治愈出院a1.4典型病例【例1】女。6岁。因腹痛伴恶心、呕吐3d人院. 患儿3d闺无诱因出现腹痛,伴恶丿心及呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热。查体:意识清。心肺听诊未见异常。右下腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及。查血白细胞148×I09/L,血小板乃9×1σ/L。腹部B超检查/Jx:腹腔少许积液。诊断为急性阑尾炎,予头孢曲松钠、甲硝唑静脉滴注,治疗3d无好转。请我科会诊,查体腹部体征同前,双上肢对称分布散在紫红色斑疹。 考虑过敏忤紫癜,予糖皮质激素、钙剂及西咪替丁治疗,患儿腹痛缓解,住院1周痊愈出院。 【例2】男,7岁。因双肘关节、腕关节肿痛2d人院c患儿2d前无明显诱因出现双侧肘关节、腕关节肿胀伴明显疼痛。查体:双侧肘、腕关节肿胀并压痛,心肺腹查体未见异常体征。查血白细胞13,6×109/L,m小板178×1σ/L,红细胞沉降率12mn'h子尿常规正常,抗链球菌溶慨素“O”、类风湿因子均阴性。门诊以链球菌感染后关节炎收人院,予青霉素及布洛芬治疗,疼痛无改善,入院次H(病程第3天)患儿双下肢出现少许对称性皮肤紫癜,修正诊断为过敏性紫癜,予抗组织胺药物及糖皮质激素治疗,患儿病情明显好转,继续治疗5d,痊愈出院。 2讨论 2.1发病特点过敏性紫癜多发生于学龄前和学龄期儿童,男孩多于女孩,一年四季均可发生,以春秋两季为多。病因尚不完全清楚,起病1~3周前常有上呼吸道感染史,可伴有低热、食欲不振、乏力等令身表现。 近年研究认为本病与感染、药物、疫苗接种、麻醉、恶性病变及机体的异常免疫有关Ι。病变多数累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道,少数累及丿b脏、肺等脏器c多数病例以皮肤紫癜为苘发症状,但如果患儿以腹痛、呕吐、血便、发热、关节痛、睾丸肿痛为首发表现,临床要注意与败血症、细菌性痢疾、阑尾炎、肠套叠、风湿热、睾丸扭转、肾小球肾炎等疾病相鉴别。 2.2误诊原因分析①对过敏性紫癜的系统损害缺乏认识:医生临床经验不足,对过敏性紫癜复杂多样的临床类型和表现认识不足,没有进行细致的病史搜集及仝面的体格检杳,仅凭临床经验草率诊断;有的医生片面地认为过敏性紫癜必须是四肢对称性出现典型皮疹,忽视入院时发现的四肢散在日稀少的平皮疹c②临床表现无特异性:本病为一种微血管变态反应性出血性疾病,对机体任何部位的毛细血管都会造成损宫,临床出现多个系统表现,误诊t要是皮肤紫癜迟于其他系统损害出现。 如腹型过敏性紫癜可因腹膜及肠黏膜点状出血导致消化功能紊乱。,有14%的患儿消化道表现出现在皮肤紫癜之前,易将腹痛、呕吐、血便误认为细菌性痢疾、阑尾炎、肠套叠等消化系统疾病的表现⒎。③诊断思维狭窄:医师询问病史不洋细,查体不仔细,忽视皮肤以外系统的表现,主观片面,被门诊诊断或外院诊断所约束,仪考虑并发症诊断。 2.3防范误诊措施本组误诊提示,临床医师要带着问题阅读文献,进行临床病例讨论,以开拓诊断思路,避免主观片面。对小儿出现如下几种情况时要考虑过敏性紫癜的可能:①发病前存在各种致敏因素,包括感染、食物、药物、花粉过敏等。②临床表现为脐周、下腹部隐痛或阵发性绞痛,症状严重但体征不明显,学龄期儿童腹痛患儿更应想到过敏性紫癜的可能[9]。 ③单纯腹型过敏性紫癜极少见,大多数为混合型,故刈患儿出现阵发性腹痛或剧痛,同时伴有关节及尿液检查舁常者,要考虑到过敏忤紫癜的可能im,需对皮肤、关节、肾功能全面检查,要充分利用胃、结肠镜、CT、彩超等检查以协助诊断:避免治疗的言目性。④对无明显诱囚出现睾丸疼痛的患儿要仔细查体,及时行超声检查明确是否睾丸扭转,如排除,应警惕过敏性紫癜。 对于不能用原有疾病诊断解释的临床表现或医技检查结果,儿科医师要多观察病情变化及治疗效果,尽可能减少误诊误治。 [参考文献] 吴瑞萍,胡亚美,江载芳. 诸福棠实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,1995.677-678. 薛辛东,杜立中. 儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.196-198. 聂圣兵. 非典型过敏性紫癜临床误诊疾病分析[J].中国医药指南,2012,(08):65-67.doi:10.3969/j.issn.1671-8194.2012.08.041. 王杰民,张逊凯,焦富勇. 过敏性紫癜17例误诊分析[J].延安大学学报(医学科学版),2008,(01):18,24.doi:10.3969/j.issn.1672-2639.2008.01.010. 郑有宁. 儿童过敏性紫癜误诊病例综合分析[D].石家庄:河北医科大学,2009. 丁甫月,李建新. 以消化道表现为首发症状的儿童过敏性紫癜[A].2006. 徐鸿雁. 过敏性紫癜误诊为阑尾炎2例[J].社区医学杂志,2010,(22):33. 文艺明. 过敏性紫癜并发肠套叠11例分析[J].中外医疗,2008,(28):36.doi:10.3969/j.issn.1674-0742.2008.28.021. 周建峰,易军. 儿童过敏性紫癜伴肠套叠的诊断与治疗(附14例病例报告)[J].中国当代儿科杂志,2010,(09):751-752. 刘淑萍. 小儿腹型过敏性紫癜误诊32例分析[J].中国误诊学杂志,2010,(25):6179.
