不同时间使用肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效比较

新生儿呼吸窘迫综合征(LARDS)多发生于早产儿，主要由于肺泡R型上皮细胞分泌肺表面活性物(PS)不足引起，因此其治疗重点是PS替代疗法。PS替代治疗的关键是合适的用药时间和剂量的选择。2010年欧洲呼吸窘迫综合征(RDS)防治指南指出不同胎龄早产儿应用PS的最佳时间尚不清楚。笔者回顾性分析本院儿科3年以来应用天然PS治疗RDS早产儿的临床资料，旨在观察早期给予PS和晚期给予PS治疗对早产儿RDS的临床疗效。1资料与方法1.1一般资料选择2008年7月至2012年6月本院新生儿科采用PS治疗早产儿RDS39例，均符合《实用新生儿学》LARDS诊断标准「z。按患儿家长同意使用PS治疗并签署知情同意书的时间不同分2组，生后<2h给予PS治疗者为早期组(21例)，PS给予时间(0.86士0.37)h;生后2一12h给予PS治疗者为晚期组(18例)，PS给予时间(4.54士0.61)h。两组患儿均排除重度窒息、胎粪吸人、宫内感染、先天性心脏病、先天性畸形和放弃治疗者。两组患儿一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05，具有可比性，见表1。1.2方法1.2.1治疗方法(1)肺表面活性物质制剂仁意大利凯西制药公司生产(固尔苏)，批号:072508，规格:120mg/1.5ml}。两组患儿按100mg/kg一次性给药，取仰卧位1min内注入并气囊加压给氧1min。若无明显的呼吸道阻塞症状，<6h禁止拍背及气道内吸引;(2)氧疗:两组患儿用药后根据病情选择使用头罩给氧;持续气道正压通气(CPAP)氧疗，参数:呼吸末压力5cmH20(1cmH20=0.098kPa)，流量10I}/min;若二氧化碳分压(PaC02)>55mm-Hg(1mmHg=0.133kPa)，或吸人氧浓度(FiOz>50%，或频繁呼吸暂停，予机械通气。维持血氧饱和度在88%一92%;(3)其他治疗:两组患儿基础治疗措施相同，包括保暖，镇静、多巴胺改善循环、抗感染、白蛋白和丙种球蛋白支持及静脉营养等。1.2.2观察指标(1)用药后6,12,24h，吸氧浓度和主要血气指标、用药后12h胸片表现;(2)记录用氧时间、机械通气使用率、住院时间和住院费用;(3)记录并发症和出生28a内病死率。1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以无士、表示，组间比较用t检验，计数资料用f检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患儿用药后12h胸片表现比较早期组患儿用药后12h胸片较晚期组明显改善，其差异有统计学意义(x2X=8.11?，P=0.044，见表2。2.2两组患儿治疗前后血气指标和吸氧浓度比较两组患儿治疗前血气指标和吸氧浓度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，早期组患儿用药后6,12,24hPaCO:和Fi0:均明显低于晚期组，其差异均有统计学意义((t=3.25,3.49,3.12,3.05，P<0.01;t=2.21，P<0.05;:=5.61，P<0.O1)，而动脉血氧分压(Pa02)6,12,24h均明显高于晚期(t=3.60，P<0.O1;t二2.57，2.25，P<0.05)，pH值民12h均明显高于晚期组(α=2.57,P<0.05;，=3.75.P<0.O1)，见表3。2.3两组患儿临床指标和并发症比较早期组机械通气使用率、总吸氧时间及住院时间优于晚期组，其差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)早期组支气管肺发育不良(BPD)和气胸的发生率低于晚期组(P<0.05)，但两组患儿肺出血、动脉导管未闭(PDA)、坏死性小肠结肠炎(NEC)和IVH的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4早期组患儿死亡2例，其中I例死于肺出血(生后第3天),1例死于败血症(第12天);晚期组1例患儿生后第3天死于肺出血，两组患儿病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。3讨论LARDS多发生于早产儿，是导致早产儿死亡的主要原因，占早产儿死亡的50%一70%，特别是胸片111级以上的患儿病死率更高`3}oRDS是由于肺发育不成熟，产生PS严重不足，引起广泛的肺泡萎缩，氧合能力降低，血氧含量下降，C0}储留，是早产儿发生呼吸衰竭的第一位构成疾病。猪肺磷脂联合机械通气是救治RDS的传统方法，已取得肯定疗效，能显著降低LARDS病死率，提高了早产儿存活率，减少氧气吸人和机械通气的应用，降低BPD发生率，是里程碑式的进步〔7一8〕。随着研究深人，PS替代治疗的策略和给药方法在不断地改进。PS替代疗法有预防性应用和挽救性治疗2种方式，挽救性治疗是确诊LARDS后给药，早期挽救性给药是指在出生1一2h给药，晚期挽救性给药是指在出生2h后给药。有关比较早期或晚期挽救性给药疗效的研究较少。RDS主要在生后6一12h内发生，且发生后肺泡漏出的蛋白成分对外源性PS具有抑制作用，延迟使用将导致疗效降低。本研究对39例生后不同时间抢救性给予天然PS治疗RDS的情况进行回顾性分析，结果表示，早期组患儿用药后12h胸片表现、用药后6,12,24h动脉血气指标和吸氧浓度等改善明显，优于晚期组(P<0.05。这提示对早产儿RDS生后2h内用药疗效更佳，与文献报道一致。这说明早期给予PS治疗，能补偿RDS早产儿缺乏的内源性PS，降低肺泡表面张力，减少了肺泡塌陷、再复张造成的肺损伤(不张伤)。因这种肺损伤可产生炎性水肿，使PS灭活，进一步加重肺泡不张[7。康文清等”研究发现早期抢救性给予PS能显著减少RDS早产儿机械通气时间和氧疗时间。本文临床研究结果表明，早期组患儿MV使用率减少，总吸氧时一间缩短(P<0.05)，提示应用PS能提高肺顺应性，改善氧和功能，增加肺潮气量，提高肺功能残气量，阻止低氧血症和酸中毒的发生，促进内源性表面活性物质的合成和分泌，并能促进肺上皮细胞的再生。同时，MV使用减少，氧疗时间缩短，也能避免因使用呼吸机和吸氧时间过长而引起的各种并发症，减少医疗纠纷，亦适用于无呼吸机的基层医院。本市经济发展快，工作节奏快，孕妇工作压力大，早产发生率也升高，产妇对早产儿使用PS的意义及效果有疑虑，担心医疗费用增加，总是犹豫不决，则影响了患儿早期治疗的效果。本研究表明，n_期组患儿住院时间短于晚期组(P<0.01)，而住院费用两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。因此，笔者认为要加强孕产妇保健系统管理，减轻工作压力与工作时间，宣传RDS早期使用PS的意义，这样既能为综合治疗赢得时间，又能在一定程度降低医疗费用，有利于提高RDS早产儿的抢救成功率，降低病死率和并发症的发生率。国外有文献报道应用PS治疗后氧合改善，肺血管阻力下降，肺血流增加，可能会出现PDA及肺出血“，加之早产儿脑血流的自主调节能力低下，全身血流动力的改变可能导致严重IVH和NEC发生。王君等研究认为，对已患有NRDS或有NRDS高危因素的患儿尽早使用PS能显著降低病死率。Soll和Ozek}'3研究发现出生1h或出生2一6h给予PS在BPD、严重IVH发生率和病死率比较无差异。本组资料表明，早期组患儿出生28d内病死率[9.52%(2/21)」稍高于晚期组仁(5.56%(1/18)]，其差异无统计学意义(P>0.05)，这也印证了出生<12h给药对降低RDS早产儿的病死率有意义，病死率虽不能避免，但病死率仍较低，证实了PS替代治疗效果的可靠性和安全性。本文两组BPD、气漏、肺出血、PDA,NEC、严重IVH的发生率均较低，仅两组气漏和BPD发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05}。总之，早产儿RDS出生后要尽早应用PS替代治疗，能显著改善RDS早产儿的氧合功能，减少机械通气的使用率、氧疗及住院时间，降低BPD和气漏的发生率。由于本研究的样本例数有限，观察指标尚不够齐全，观察时间短，对患儿后期肺功能和神经发育情况有待进一步随访研究。参考文献 Sweet DG,Carnielli V,Greisen G. European consensus guidelines on the management of neonate respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update[J].Neonatology,2010,(04):402-417.邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕. 实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,2011.483-449.史学凯,吴时光,罗晓鸿. 鼻塞持续呼吸道正压通气与机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效[J].实用儿科临床杂志,2010,(02):123-123.Ma L,Liu C,Wang Y. Mortality of neonatal respiratory failure related to socioeconomic factors in Hebei province of China[J].Neonatology,2011,(01):14-22.Engle WA,the Committee on Fetus and Newborn. Surfactant-replacement therapy for respiratory distress syndrome in the preterm and term neonate[J].Pediatrics,2008,(02):419-428.王君,周忠蜀,陈飒英. 新生儿呼吸窘迫综合征的挽救性治疗策略[J].实用儿科临床杂志,2011,(02):125-127.doi:10.3969/j.issn.1003-515X.2011.02.018.Soll RF. Current trials in the treatment of respiratory failure in preterm infants[J].Neonatology,2009,(04):368-372.韩庆华,聂川,王斌. 肺表面活性物质对不同胎龄早产儿肺透明膜病的预防作用[J].中国小儿急救医学,2010,(02):123-125.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2010.02.008.