指端放血在小儿手指末节离断再植中的应用
发表时间：2014-08-26 浏览次数：862次
小儿手指离断伤与成人的离断伤有很大不同之处，小儿正处生长发育阶段，手指细小，皮肤娇嫩，好动的天性使其术中术后均不能很好配合，给再植造成很大的难度。末节或者指尖再植后不仅恢复了指体原有的外形及功能，还恢复了手指的感觉功能[1]。通过对我院2012年22例23指小儿末节离断伤指尖放血的方法和效果的总结，给显微外科的工作者提供一些思路和经验。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2012年1月～2012年12月入院、1～10岁手指末节离断患儿共66例72指，去除正常吻合动静脉的44例49指，剩余22例23指。其中男孩12例13指，女孩10例10指;年龄1.5～9岁，平均4.2岁;挤压离断伤14例15指，切割离断伤6例6指，动物咬伤离断2例2指。
1.2入选情况：各病例均为镜下未发现可供吻合的静脉，而只吻合1～2条动脉，或者行动静脉转化吻合，辅助指尖放血。
1.3方法：全身麻醉下常规清创，必要时可用5ml注射器针头作为内固定材料固定断指，显微镜下仔细寻找断指近端及远端动静脉血管，镜下用11～0或12～0无创缝合线吻合1～2条动脉，或者动静脉转化，即近端动脉与远端静脉吻合，松弛缝合皮肤3～4针，拔除患指指甲，甲床使用肝素钠NaCl溶液纱布覆盖，在吻合血管的对侧皮肤上作水平切口，深度达真皮层有血液渗出即可。如果吻合双侧动脉则选取与优势侧相对的一侧皮肤，面积不宜过大，约2～3mm2。术后采用1ml注射器针头，在切开的创面水平轻轻刮擦，至有新鲜血液渗出为止，然后用肝素钠盐水(1∶250)湿敷创面，每半小时放血1次并更换肝素钠纱布，连续放血时间最少3d，最长7d。
1.4术后处理：术后均采用飞机石膏双侧上肢固定，减少因配合差而导致血管危象出现的几率，不使用白炽灯照射，而仅保持室温恒定于20～22℃，适当选用低分子右旋糖苷静脉滴注，常规抗炎。
2结果
22例23指，成活21指，成活率91%，有1例因患儿哭闹拒绝配合发生坏死，1例放血2d后创面老化渗血停止逐渐坏死，2例患指因均为挤压伤指尖离断，长度不超过5mm，考虑对患手功能影响较小，多次手术会给患儿及家属带来身心痛苦，故后期均作了残端修整处理。术后3个月根据断指再植功能评定标准评定[2]，优17指，良4指，无差病例，成活手指优良率100%。
3讨论
随着显微外科技术的不断发展，手指末节乃至指尖再植已获得较高的成功率和良好效果，但断指再植后的成活并不是再植成功的唯一标志，“成功”的定义应使患手恢复良好的外观和功能。小儿断指再植有其本身的特殊性，与成年人有较大的区别，家属要求高、手术难度大、术后患者难以配合是其主要特点，特别是小儿末节或者指尖的再植难度则更高，对医生的显微技术、耐心及毅力和心理抗压能力都提出了更严格的要求，往往容易在漫长的、寻找合适血管的过程中丧失信心，放弃再植。有时候经过艰苦的努力，也仅仅是寻找到可供吻合的动脉1～2支，在只吻合1～2支动脉的情况下，提高患指的再植成活率，就显得尤为重要和迫切。据我院2012年小儿再植情况统计，小儿末节离断包括指尖离断，约1/3患者需要在再植术后辅助指尖放血来提高成活率，之所以未设立对照组，是因为辅助放血患儿总成活率已经比较高，约91%，设立对照组可能造成一部分患儿因为没有进行指端放血而患指坏死，带来不必要的损失。在进行指端放血时，切口的方法有：①甲床远端“V”字切开;②吻合血管对侧指腹侧“V”形切开;③吻合血管对侧指腹水平切开至真皮层等。经实践总结，采用第三种切法对患指组织破坏最小，伤口不易老化，放血可靠容易控制，而且如果一段时间之后出现切口老化，出血不畅，还可以在紧邻部位继续切开，可供选择使用范围较大。每次放血时间并不固定，结合密切的血运观测，一般每半小时1次，放至血液由暗红色逐渐变为鲜红色为止，有小部分患者在观测血运的时候，患指颜色隔两个小时也没有明显发暗，这样就不必频繁放血，灵活掌握。不论内固定与否，术后尽量采用飞机石膏固定，否则小儿易动，创面纱布很容易脱落，甚至将内固定钢针拔出。根据我们经验，不建议使用白炽灯照射，原因是一则患儿很难安静配合，二则患指局部温度增加，即使扩张了血管也并不能增加血流量，因为此种再植属非正常循环，只有供应的动脉血管而没有回流的静脉血管，仅仅依靠切口放血维持弱循环，增加温度只会增加局部组织的代谢和耗氧量，加重患指水肿，反而加速组织缺氧坏死。部分患儿离断手指，在仅有一侧或者两侧神经相连时，再植时应切断神经重新吻合，而不要保留原神经的连续性，原因是保留原神经，患指末端感觉会随着麻醉的恢复而恢复，痛觉触觉均存在，在进行指端放血时，患儿由于疼痛而哭闹拒绝，增加患儿的痛苦，手指成活后，切断的神经会再生愈合而恢复知觉。4参考文献
[1]任高宏，裴国献，顾立强，等.指尖离断再植32指报告[J].第一军医大学学报，2004，24(8)：953.
[2]朱盛修，王惠敏.断指再植功能评定标准讨论[J].中华显微外科杂志，1989，21(12)：116.
[收稿日期：2014-01-16编校：徐强]
