儿童腹股沟疝的腹腔镜手术治疗进展

腹股沟疝是儿童常见疾病,传统的开放式疝囊高位结扎术是其治疗的“金标准”。腹腔镜技术开始只用于探查对侧内环口是否闭合,随后才逐渐应用于儿章疝的手术治疗,目前已经在儿童腹股沟疝的治疗中占有不可或缺的地位。腹腔镜手术具有微创、美观的优点;能达到真止意义的疝囊高位结扎,符合外科原则;能同时探查修补对侧内环口,避免二次手术。过去⒛年间已有多种治疗儿童腹股沟疝的腹腔镜技术报道,这些技术在包括手术人路、troca孔数目、缝合器械、打结方法等方面各有不同。我们就对儿童腹股沟疝的腹腔镜手术治疗的发展趋势进行系统回顾。

一、儿童腹股沟疝腹腔镜手术发展概况及分类

目前国内外尚无儿童腹股沟疝腹腔镜手术的统一规范,但与开放手术一样,均是以疝囊高位结扎作为基础,理论上只要无腹腔镜手术及麻醉、气腹禁忌的患儿均可施行腹腔镜手术。尽管儿童腹股沟疝腹腔镜手术方法及改良技术种类繁多,但大致可以按照入路不同分为腹腔内和腹腔外两大类。或者根据troca孔的数目,分为三孔、两孔和单孔技术。大部分腹腔内人路都是三孔完成操作的,而腹腔外人路是指通过体外完成缝合、打结关闭内环(包括双孔及单孔技术),是目前应用最广泛的技术.

l经腹腔内人路——三孔法:经腹腔内人路的主要术式包括:(1)套扎法[ll:无需分离内环口,通过同侧的操作孔置人抓钳抓持疝囊最远端,通过对侧操作孔置人套扎圈,套扎内翻的疝囊,从而不需要缝针和打结就可完成高位结扎疝囊,但该技术只能用于女性患儿。(2)缝合法:通过在腹腔内将内环口进行“Z”字缝合、荷包缝合、间断或者连续缝合关闭内环口。这些方法要求术者有熟练的腹腔镜下缝合操作能力。(3)Flip-flap技术通过切开分离内环前外侧半的腹膜,翻向内侧覆盖内环口并缝合固定。该技术操作繁琐,并发症及复发率均不理想,故有研究对其安全性和有效性表示怀疑[5],目前该技术已很少使用。(4)疝囊切除法[6]:腹腔镜下完整切除疝囊,内环口缝合关闭或者旷置,气腹撤离后无疝囊覆盖的裸露区域将会粘连闭合。日前该技术仅有零星应用。

2两孔法体外打结:因为体内缝合打结必须使用2个操作孔,若减少操作孔则必然要放弃体内缝合,所以基本上所有的两孔法和单孔法都使用体外缝合打结技术,而两孔法中的操作孔一般是用以协助体外缝合,各种方法的区别往往只是缝合器械不同而已。有学者使用Revern针、Endoclose或硬膜外针∶作为缝合T具,使得缝针和针持合为一体;同样也有一些特殊设计的器械被应用,如Ka公司生产的疝钩针、Elldoneedle针。这些器械在腹腔镜监视下,经腔外刺人操作缝合内环完成荷包缝合。一般要—个操作孔置人抓钳,以带人缝线或者抓持腹膜协助缝合,最后两根缝线从腹股沟区同一个戳孔拉出,体外打结并将线结埋于皮下。

3单孔法体外打结:因为仅有观察孔而没有操作孔,所以单孔法的操作关键是缝合结束后缝线如何从同一个戳孔回收带出。对此各学者报道的方法不一,一般步骤是先用各种缝合器械(包括自制雪橇针、特殊定制穿刺针、普通针持夹持大圆针、普通注射器针头先缝合半程内环口,并将缝线留于腹腔内,退针,再使用另一器械(Endoclose针或白制器械完成另一半内环缝合,与原缝合会师后进人腹腔将缝线回收带出,从而完成内环的完整缝合。同样,各种方法间的差异只是使用第一针缝合的器械和线段回收的方法各有不同而已。这其中具有代表意义的术式包括内镜辅助皮下缝合内环高位结扎(subcuta11eous mdoscoucally assisted hgaion,mAL)和经皮内环缝合高位结扎(percutaneous internal山g sutullng,PIRS).

此外尚有一些引人单切口概念的方法,如“llgle-ino“oll或ngle~she的腹腔镜下经腹膜外关闭(laParoscoⅡC percutaneous extrapcritoncd dosure,LPEC)技术[19],还有经脐人路手术(transumhlltd mdclsccⅡC qurgCllr,TUES)[20]。尽管称谓不同,但实际上都是将操作孔移向脐部,与观察孔紧邻,以达到隐藏瘢痕的美容效果。同样有使用输尿管镜者[13],也是利用它的镜身和操作孔一体,以达到单孔操作的目的。

二、手术中的技术问题及解决方案

精索及输精管所在区域的缝合是各受关注的技术问题,缝合过程巾这些重要结构可能会损伤或被误扎,但如果为了避免损伤而跳过它们又可能导致疝复发14J5’18c对此问题,解决方法包括:(1)腹腔镜下密切监视进针,缝针要紧贴腹膜下潜行以避免误伤;(2)如使用二孔法,可以置入抓钳提起该区域的腹膜协助缝合进钊;(3)注水分离法:通过腹腔镜监视下以注射器在内环后半区腹膜下注射生理盐水,使腹膜与精索、输精管分离,以便缝针顺利缝合通过。

对于疝环较大者,有学者建议加做内环口成型,将腹股沟韧带与内环口后脚缝合以缩窄内环后再做内环高位结扎,形成2个层面的缝合[2];另外也有学者使用注水分离法缩窄内环以利于缝合。如果不想增加操作孔,二次缝合法是在遇到大内环口或困难病例时可以采用的办法,利用第一道缝线作为牵引,展开精索输精管间的腹膜皱褶,以适应缝针的弧度,利于二次缝合,第二次缝合就可以完整缝合内环。当然手术难度与手术时间会有所增加,所以对太大的内环或缝合极困难的患者还是建议增加操作孔完成手术。

三、手术并发症及术后复发

每项新开展的手术都会伴随着⊥些固有的并发症,腹腔镜小儿疝手术也不例外。在手术过程中可能会损伤一些血管和重要结构,如髂血管、精索血管、腹壁下血管,还有腹膜上的细微分支,尽管发生率并不高,但却可以引起严重后果。我们在手术中曾有刺伤髂血管的经历,因为处理得当未造成严重后果。另外也有学者报道有损伤股神经的病例,可能与缝合经过“疼痛二角”日寸进针过深有关。由于远端疝囊并未被剥除,而且疝环结扎后可能导致远端淋巴回流障碍,理论上容易出现术后疝囊积液,但在腹腔镜疝手术后积液的发生率却非常低。其他并发症诸如医源性隐睾、术后腹股沟区慢性疼痛、伤口感染几乎为零。输精管损伤很少发生,可能因为腔镜图像下输精管清晰可辨,缝合时会刻意避开,但是损伤了输精管在短时间内也无从发现。术后睾丸萎缩在开放手术中经常碰到,其发生率甚至高达2%~⒛%122J,但在腹腔镜手术却很少发生,原因可能是腹腔镜监视下可以有效避开精索血管及输精管,另外无需解剖腹股沟区并分离提睾肌,避免了破坏精索血管的侧支循环。等[23]研究证明腹腔镜下无论是内环口的“Z”型缝合还是荷包缝合,均不影响睾丸的血供。复发是所有疝手术都可能面临的问题,日前儿童腹股沟疝的腹腔镜手术复发率为0~5%,与开放手术相仿。除了医生的技术和手术经验以外,还有一些其他因素可能导致复发,如线结打结不当、缝合组织过多、术后缝线切割导致线结松弛、使用可吸收缝线、疝囊缝合不完整,还有遗漏了一些少见疝及精索脂肪瘤,这些都是可能导致疝复发的因素。尽管目前并无高级别的循证医学证据支持,但多数学者还是同意疝环缝合的完整性是减少复发的关键。我们在早期开展单孔腹腔镜小儿斜疝手术时,曾经采用跳跃式缝合法以避免损伤精萦输精管结构,结果⒛0例患儿中4例复发;随后我们摒弃跳跃式缝合,强调每例都做到完整缝合内环,后期的⑽7例患儿中仅2例复发。

四、与传统手术的比较已有一系列对腹腔镜儿童腹股沟疝手术与传统开放手术进行比较的研究,大部分都认为腹腔镜手术具有优势,其中最为重要的是能够同时探查并修补对侧鞘状突未闭(contlalatcral patent processus v璁nahs,CPPV);术后疼痛、手术时间、术后并发症、术后恢复、术口美容等方面,腔镜手术等同或好于开放手术。而从家长的角度来看,在清楚疝手术原理及两种手术差异的前提下,⒆%的患儿家长会选择腹腔镜手术。但是也有部分研究得出相反的结论,Kovusa1等[29]研究认为腔镜与开放手术术后结果和康复情况是相似的,但腔镜手术时间较长且术后疼痛增加。得出如此相悖的结论,我们分析可能与术者的专业与技术专长不同有关。研究发现,当腹腔镜手术和传统开放手术由各自亚专业的专科医师完成时,两者的临床差异是很小的。由于目前仍缺乏令人信服的数据,腹腔镜或者传统手术,谁是治疗小儿腹股沟疝的最佳手段,仍需要更多大样本、前瞻性的随机对照研究去证实[30]。

五、其他问题单侧腹股沟疝的患儿中有10%~⑩%存在,传统开放手术中是否需要同时探查对侧鞘状突一直是争论的焦点。腹腔镜手术的出现结束了这一争论。因为腹腔镜下修补患侧疝的同时,也可轻易的探查对侧鞘状突。一旦发现CPPV,目前大部分学者都选择同时手术关闭,尽管这部分患儿中只有⒛%会发展为真正的疝。虽然儿童腹股沟疝几乎全部为斜疝,但是直疝、股疝甚至马鞍疝、混合疝还是存在的,术者需要仔细辨别,以避免导致术后“复发”。尽管有怀疑使用可吸收缝线是致复发的一个因素,但有多中心对比研究发现,无论使用何种缝线,其复发率是相似的[32]。研究表明腹腔镜手术治疗嵌顿性腹股沟疝是安全可行的,腹腔镜下可以观察嵌顿的内容物有无绞榨并决定是否需要切除,如果无绞榨,可以一期行疝囊高位结扎,避免再次手术。

六、总结与展望儿童腹股沟疝的腹腔镜手术治疗方法很多,而且至今仍在不断演变,但总的趋势是逐渐趋向于体外缝合打结操作,操作孔逐渐减少,操作器械和操作步骤逐渐简化。囚为方法技术的简化,降低了技术门槛,能让更多外科医生选择微创技术治疗儿童腹股沟疝。随着手术经验的累积和技能的提高,手术适应范围拓宽,并发症减少,腹腔镜的优势得以逐渐发掘,使得腹腔镜技术有望在将来成为治疗儿童腹股沟疝的“金标准”。

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