大剂量甲泼尼龙联合丙种球蛋白治疗儿童急性特发性血小板减少性紫癜46例临床分析
发表时间：2014-08-21 浏览次数：837次
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种自身免疫性疾病，是儿童临床常见的出血性疾病。对该病的治疗应个体化，治疗应根据血小板计数和出血状态而定，尽量在短时间内将血小板计数升高到安全水平，避免严重出血的发生。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：统计2009年10月～2013年10月首次发病的急性ITP患儿住院病例46例，其中男28例，女18例，年龄3个月～12岁，中位年龄2.8岁。所选病例均符合中华医学会儿科分会1999年修订的ITP诊断标准。
1.2临床表现和实验室检查：①病史：19例患儿发病前1～3周有前驱感染史，多为上呼吸道感染、腹泻，其中2例合并有支原体感染，1例合并巨细胞病毒感染，有预防接种史3例，其余病例无明确的前驱感染病史。②首发临床表现：所选病例发病时均有皮肤淤点、淤斑症状，其中合并鼻衄9例，牙龈出血3例，消化道出血3例，肉眼血尿2例。③实验室检查：所选全部病例治疗前查外周血PLT计数均在1×109/L～30×109/L之间。④骨髓检查：治疗前全部患儿均行胸骨穿刺，抽取骨髓髓液0.2～0.3ml，制成37.5px×75px(112.5px2)涂片，进行细胞形态学检查。以112.5px2 骨髓涂片上7～35个巨核细胞为正常值，显示增生活跃或增生明显活跃、巨核细胞数增多40例，巨核细胞计数正常5例，巨核细胞减少2例。
1.3治疗方法：甲泼尼龙15～30mg/(kg·d)，连续应用3d后改予泼尼松2mg/(kg·d)分次口服，3～5d减量1次，于1个月左右逐渐减量至停药。丙种球蛋白(IVIG)0.4g/(kg·d)，共3～5d，疗程视治疗期间复查血小板计数结果而定，如血小板计数升至>50×109/L，停止后续丙种球蛋白应用。有牙龈出血给予局部应用止血剂，合并鼻腔出血酌情予以压迫或膨胀海绵填塞止血处理，治疗时有合并感染者同时给予抗感染治疗。
1.4疗效判定：根据2009年由多个国家的血液学家组成的国际工作组(Internationalworkinggroup，IWG)推荐的ITP疗效标准分为完全有效、有效、无效、完全有效后复发、有效后复发，具体参见参考文献[1]。
2结果
本组治疗患者追踪随访3个月，完全有效39例，有效3例，无效1例，完全有效后复发1例，有效后复发2例。
3讨论
ITP是一种免疫介导的出血性疾病，其发病与免疫系统之间存在一定的关系[2]。国外通常不建议儿童ITP做常规骨髓细胞学检查，但出于我国居民的具体情况考虑，国内专家仍相当肯定骨髓检查对ITP的鉴别诊断价值[3]。目前ITP的治疗主要针对免疫因素，2011年美国血液学会(Americansocietyofhe-matology，ASH)更新的免疫性血小板减少性紫癜(ITP)指南已经成为诊断和治疗ITP的重要参考标准[4]，其中推荐ITP的一线治疗仍为糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白(IVIG)，抗CD20单抗、血小板生成素、硫唑嘌呤、环胞素A、达那唑及长春碱类药物、脾切除等作为二线治疗。一般观点认为，血小板计数≥30×109/L已比较安全，应避免儿童长期应用激素。甲泼尼龙是一种中效糖皮质激素，其生物半衰期为12～36h，可抑制抗原-抗体反应，减少自身抗体产生，稳定毛细血管以减少出血机会。有研究发现，IVIG与肾上腺皮质激素并用时，无论对激素或免疫球蛋白出现耐药性的病例都有效果[5]。对ITP患儿的治疗应根据患儿的血小板治疗恢复情况制订个体化用药方案，在快速提高血小板计数至安全水平的同时尽量减少药物剂量及疗程以减少药物相关不良反应发生。本研究提示大剂量甲泼尼龙加静脉丙种球蛋白联合治疗的短期疗效较好，骨髓增生活跃或增生明显活跃的病例治疗均完全有效。2例巨核细胞减少患儿疗效差，1例治疗无效，1例有效后复发，必要时可能需要更强的二线治疗。有研究表明骨髓巨核细胞增生活跃者对激素、丙种球蛋白等治疗敏感，巨核细胞正常或减少者对治疗反应差[6]。对于这类骨髓巨核细胞减少的患儿还需长期随访及定期复查以排除骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等其他血液系统疾病。
4参考文献
[1]RodeghieroF，StasiR，GernsheimerT，etal.Standardizationofterminology，definitionsandoutcomecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren：reportfrom aninternationalworkinggroup[J].Blood，2009，113(11)：2386.
[2]唐瑛，王书春，王鲁娟，等.幽门螺杆菌在儿童特发性血小板减少性紫癜中的临床意义[J].中国实验血液学杂志，2013，21(2)：419.
[3]许吕宏，方建培.儿童血液疾病研究进展[J].中国实用儿科杂志，2013，28(5)：344.
[4]NeunertC，LimW，CrowtherM，etal.Theamericansocietyofhematology2011evidence-basedpracticeguidelineforimmunethrom-bocytopenia[J].Blood，2011，117(16)：4190.
[5]贾苍松，胡莎.特发性血小板减少性紫癜及其诊断和治疗[J].中国实用儿科杂志，2009，24(10)：814.
[6]程杰.儿童急性免疫性血小板减少症骨髓巨核细胞数与临床疗效的关系研究[J].儿科药学杂志，2013，19(5)：23.[收稿日期：2014-03-10编校：潘宏竹]
