23例肠道病毒71型感染死亡病例临床分析

　　手足口病(HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染　　病。重症病例多由肠道病毒71型(EV71)感染引起，病情凶险，病死率高。现对温州医科大学附属育英儿童医院2009-2010年收治的23例HFMD死亡患儿进行临床分析，以加强临床医生对EV71感染的危重症Eg'MD的认识，为危重症患儿的救治提供借鉴，降低患儿的病死率，现报告如下。对象与方法一、一般情况23例重症HFMD死亡患儿均为2009-2010年我院收治的病例，诊断符合《手足口病诊疗指南(2008版)》的诊断标准，RT-PCR检测EV71均阳性，其中2009年3例，2010年20例。患儿平均年龄18.6月(4个月-4岁),3周岁以下19例;男15例，女8例。患儿既往健康，均无心肺基础疾病史。根据《肠道病毒71型(EV71)感染重症临床救治专家共识(2011年版)》分期标准，患儿死亡时16例属于心肺衰竭期，7例为恢复期。　　二、诊断标准　　肺水肿定义为呼吸窘迫症状和体征(呼吸费力几，细小湿C7音)，胸片双肺弥漫性渗出影，不伴随心影扩大;肺出血定义为气道内粉红色泡沫样痰涌出或吸出，伴有胸片双肺弥漫性渗出影。多器官功能不全(MODS)标准参照1995年中华急诊医学会标准[2]。小儿危重病例评分(PCIS)参照1995年中华医学会儿科学会急救学组评分标准[3]，据病例资料确定人住儿童重症监护室24h内的评分值。　　三、方法　　回顾性收集患儿的临床症状体征和住院期间的血常规、肝肾功能、肌钙蛋白、血糖、脑脊液常规、血气分析及胸片等检查结果。　　所有患儿均给予经口气管插管呼吸机机械通气，采用压力控制模式，给予高PEEP通气，PEEP值为6-15cm从HO，并根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。每4一6小时使用甘露醇与白蛋白交替降颅压，对于循环障碍的患儿，给予血管活性药物治疗;其他治疗措施如丙种球蛋白及对症治疗，包括退热、抗惊厥、维持水电解质平衡等。　　结果　　一、临床特点　　23例患儿人院时有20例已处于心肺衰竭期，其中14例死于该期，6例过渡到恢复期死亡。　　全部病例均有皮疹，其中心肺衰竭期死亡组典型皮疹9例，恢复期死亡组2例。均有不同程度的发热，多在皮疹出现前或后1一2d发生。人院时20例患儿存在不同程度的意识障碍，其中4例患儿反复惊厥;3例患儿精神疲软，睡眠时频繁惊跳。人院当时考虑肺水肿患儿20例。23例死亡患儿人院时的主要症状体征详见表1.　　二、实验室及影像学检查　　15例患儿人院时WBC>15x1护/L。血糖在病程早期无明显异常，肺水肿发生后常迅速升高，23例患儿均有不同程度的高血糖(7.8一29.3mmol/L);23例患儿血清肌钙蛋白均有明显升高(0.3010.01ng/L)，提示心肌受损;血气分析提示代谢性酸中毒，乳酸增高，BE值一15-一5mmol/L，恢复期死亡患儿给予机械通气、血压平稳后酸中毒易于恢复正常。10例患儿进行脑脊液常规检查，WBC轻度升高，淋巴细胞为主，蛋白正常，提示并无菌性脑膜炎或脑炎改变。实验室结果详见表20胸片主要表现双侧肺门部浸润影，类似急性呼吸窘迫综合征扒RDS)改变，肺泡性肺水肿，示右肺渗出为主病变6例，左肺渗出为主病变4例，双肺不同程度渗出性病变13例。　　三、患儿脏器功能障碍特点　　心肺衰竭期死亡组中有11例患儿于病情加重后24h内死亡，另5例于1一4d内死亡。15例患儿因低血压持续不能纠正，死于循环功能衰竭;另‘例死干急性肾功能衰竭、高钾血症。所有患儿均存在MODS,其中6例患儿3个脏器衰竭,6例患儿4个脏器衰竭，4例患儿5个脏器衰竭。本组患儿人院时PCIS均值为(50.6士4.7)分。恢复期死亡组进人恢复期后平均死亡时间5.5d(4}7d)07例患儿自主呼吸均未能恢复，同时伴有吞咽功能障碍，其中1例机械通气247d，最终死于肺部感染，另6例患儿住院时间14一56d后家属放弃治疗，撤机拔管后迅速死亡。所有患儿均存在MODS，其中3个脏器衰竭5例，4个脏器衰竭2例。本组患儿人院时PCIS均值为(52.3士6.3)分。　　讨论　　以EV71为病原的HF`MI〕患儿，易致致命性中枢神经系统感染，短期内迅速死亡。在我国台湾地区、马来西亚及新加坡的EV71流行中，报道的E}'MD并发脑干脑炎、神经源性肺水肿病死率高达印%-100%x"67。本组23例患儿中有20例人院时已处于心肺衰竭期，提示病情相当危重。　　本组死亡患儿具有以下特征:(1)平均年龄18.5月龄，3周岁以下为主，人院PCIS评分值普遍较低(50一60分之间)。(2)高热多见，部分患儿物理降温措施无效，提示存在中枢性高热。(3)出现肺水肿或肺出血表现后病情进展迅速，病情进展呈暴发性经过，常给救治工作带来困难。(4)进人恢复期的平均时间为5.5d，循环功能稳定是进入恢复期重要特征。(5)本组患儿典型皮疹占近50%，但对照同期存活的HFMD患儿皮疹状态，病情轻重常同皮疹分布无直接相关，本研究死亡患儿不典型皮疹多见于臀部，且皮疹稀疏，病初不为家属所关注，出现神经系统受累症状时查体见出疹痕迹，因而提醒临床医生需特别注意。(6)神经系统受累表现为不同程度的意识障碍、气促发给、呕吐及肢体抖动，早期中枢受累多表现精神疲软及睡眠时惊跳，家长及临床医师需高度重视此类表现的出现。(7)血常规检查在发病早期常无明显异常，肺水肿发生后复查即升高明显，特别是血糖常有明显升高，可能与全身炎症反应及应激反应有关，故以血象及血糖升高作为I}'MD重症监测指标常为时已晚;肌钙蛋白常有明显异常，提示心肌功能受损，机制不明。　　尽管近年来对HFMD的研究不断深人并制定了规范化的临床诊疗指南，但危重症f}`MD的发病率和死亡率仍居高不下，急性发病的救治成功率并未提升，多数患儿经历难以纠正的低血压休克常于肺水肿发生后12一48h内死亡L}l。本研究按患儿死亡时所处的临床时期分为心肺衰竭期死亡组及恢复期死亡组，试图寻找不同的临床特点，以指导临床救治工作，但有限的临床病例并未提示两者间的统计学差异。　　患儿能否渡过第4期进人恢复期，可能同患儿处于应激状态时的脏器功能状态及临床医师的救治水平有关。本组心肺衰竭期死亡患儿直接死亡原因主要为循环功能衰竭。肺水肿患儿血流动力稳定后进人恢复期，如自主呼吸不能恢复，预后依然差，推测同脑干脑炎后呼吸中枢严重受损有关,70危重症HFMD，起病急、发展迅速、病死率较高，预后差，无特效的抗病毒药物，因而对有发生神经源性肺水肿的危重患儿应加强监护、早期处理，对其迅速采取以机械通气、脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击治疗，改善血流动力学及重要脏器功能维护等为主的综合治疗措施，以期降低病死率。　　参考文献　　卫生部手足口病临床专家组. 肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识[J].中华儿科杂志,2011,(09):675-678.doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2011.09.007.　　中华医学会儿科学分会急救学组. 婴儿及儿童多系统器官功能衰竭诊断标准的建议[J].中华儿科杂志,1995,(06):373.　　中华医学会儿科学分会急救学组. 小儿危重病例评分法(草案)[J].中华儿科杂志,1995,(06):371.　　Lin TY,Chang LY,Hsia SH. The 1998 enterovirus 71 outbreak in Taiwan:pathogenesis and management[J].Clinical Infectious Diseases,2002,(Suppl 2):S52-S57.　　Shekhar K,Lye MS,Norlijah O. Deaths in children during an outbreak of hand,foot and mouth disease in Peninsular Malaysia clinical and pathological characteristics[J].Medical Journal of Malaysia,2005,(03):297-304.　　Chan K,Goh K,Chong CY. Epidemic hand,foot and mouth disease caused by human enterovirus 71,Singapore[J].Emerging Infectious Diseases,2003,(01):78-85.　　Chen KT,Chang HL,Wang ST. Epidemiologic features of hand-foot-mouth disease and herpangina caused by enterovirus 71 in Taiwan,1998-2005[J].Pediatrics,2007,(02):e244-e252.　　Tsou YA,Cheng YK,Chung HK. Upper aerodigestive tract squelae in severe enterovirus 71 infection:predictors and outcome[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2008,(01):41-47.doi:10.1016/j.ijporl.2007.09.008.