低压脉冲空气灌肠术整复婴幼儿重型肠套叠的疗效观察

　　起病急，常伴上呼吸道感染、腹泻、发热，如延误治疗，可引起肠坏死，引发全身炎性反应综合征，甚至危及患儿生命，病死率可达5%。有研究表明，应用低压脉冲空气灌肠术及综合疗法治疗重型肠套叠患儿可取得较好效果。本文采用低压脉冲空气灌肠整复婴幼儿重型肠套叠，并对相关问题进行探讨，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料　　2002年4月至2012年3月我院收治重型肠套叠患儿93例，均经B超检查确诊。其中男64例，女29例;年龄2一6个月33例，7一12个月37例，13一36个月23例;发病时间≥48h32例，最长196h;体温≥380C35例，最高体温39.60C 血白细胞≥12x109/L=58例，最高26.4现套头位于降结肠一脾曲36例，109/L;空气灌肠发位于横结肠至升结肠、回盲部57例。　　1.2纳入及排除标准或略差并伴有下列其中幼儿肠套叠全身状态一般1项的病例纳人研究:(1)年龄,6个月;(2)发病时间≥48h;(3)体温≤38C;(4)血白细胞计数≥12x10/L;(5)空气灌肠发现套头位于降结肠一脾曲;(6)无肠穿孔，全身状态较差，无休克。排除腹部中度膨隆，标准:面色苍白、昏睡，全身状态差，低体温，空气灌肠发现套头位于乙状结肠以下者足上述其中1项者即排除。　　1.3治疗方法　　1.3.1术前准备:患儿人院后完成基本检查、病历采集，建立静脉通道输液染者适当应用抗生素，纠正脱水、电解质紊乱，有感高热者给予降温等对症治疗;患儿家属签署知情同意书;评估病情制订治疗措施。为了便于观察患儿的基本情况，空气灌肠术前不使用镇静剂。　　1.3.2空气灌肠术治疗:因患儿年龄不同，采取的注气压力不同。A组33例(年龄4.0一6.0kPa,B组37例(年龄,6个月)注气压力7一12个月)注气压力6.1一8.0kPa，C组23例(年龄13一36个月)注气压.1一10.0kPa3组均为持续恒压脉冲方式注气。整复成功后保留气囊管观察40一60=min}4}，未馨整息成功者转外科手术治疗。采用’X-818型电脑遥祥欲功能灌肠整复仪(广州今健公司生产)，以“Pa视士力单位，微调0.kPa=;=X线造影室配置供影_负牛瞥引装置，腹腔穿刺包、简易急救包、急救药品等。人贝配置包括放射科·外科医师各1人，护士1人。　　操作流程:(1)常规胸、腹部立位X线检查排际心，肺疾患及气腹，观察肠梗阻程度。仰霓位胸、腹部x线透视观察，记录隔顶位置，作为恒压或加压注气的依据。(2)患者侧卧位，经肛门插人18一2。号F.le氏双腔气囊管4一6cm，用30ml注射器抽取30=ml空气，先注人1一20ml于球囊，并轻轻外拉球囊管，感到有阻力后，然后再注人10一15ml,使球囊下缘固定在耻骨联合上方，不易滑脱;将患儿转为仰卧位，头转向一侧，预防呕吐物误吸，两大腿并拢，将Foler氏双腔气囊管与灌肠整复仪连接。(31设定保险气压最高为12=kPa，先以4一6=kPa向肠管内注气，待发现套头后，按A,B,C组不同年龄注气压力，全程脉冲持续恒压注气，间歇曝光观察套头大小、形态、滑动与否，注意观察结肠横径、隔上移范围，套头滑动通过回盲部，包块消失，气体逐渐充盈各段小肠后停止注气。患儿能安静人睡，面色变红润，腹软，有肛犷J排气或黄色稀便提示复位成功。若出现可疑情况时，应考虑再次发生肠套叠可能，要及时复查B超，及时再次空气灌肠。如突然出现呼吸困难，心跳加速，面色苍白，并有证据为肠穿孔、肠坏死时，必须马上手术治疗。　　1.4诊断及整复成功标准肠套叠诊断标准:空气灌肠时发现肠管内气体受阻呈“杯口状”充盈缺损的软组织块影，可确诊为肠套叠。整复成功标准:在空气灌肠过程中，肠管软组织包块影随着气体进人肠管滑动退缩消失，小肠内有气体依次充盈各段小肠，患儿停止哭闹，平静人睡或精神状态明显好转;;B超检查未发现肠管软组织肿块;后续观察治疗至少48=h,无复发，无并发症，体温正常，大便通畅无血便。　　1.5观察指标(1)注气整复时，观察有无呕吐、抽搐、烦躁，月w上移是否,1个后肋间，是否控制婴儿结肠横径<33=mm，幼儿<38=mm等影响空气灌肠效果的相关因素。(2)整复后观察指标:密切观察患儿呼吸、体温、脉搏、血压、心率，触诊腹部，观察大便颜色、J胜状等。　　2结果　　2.1整复成功率及复发情况本组空气灌肠整复成功率为88.2%=(=82/93=)，患儿平均住院3=d;整复失败11例(11.8%)均转外科手术治疗(手术诊断:回结肠型套叠8例，回结肠型套叠3例)，其平均住院时间为10=do=A,B,C组整复成功率分别为93.9%=(=31/33=)=,89.2%=(33/37)=,78.3%(18/23)。整复成功后24hA组复发1例9=B组2例，C组1例，均经再次空气灌肠整复成功。发病时间,48=h者整复成功率为84.4%(27/32)，发热,38℃者整复成功率为82.9%=(=29/35=)，血白细胞计数)12=x=109/L者整复成功率为84.5%(49/58)。套头位于降结肠至脾曲者整复成功率为86.1=%=(=31/36=)，套头位于横结肠至升结肠、回盲部者整复成功率为89.5=%=(=51/57=)=0=93例均随访6个月，其中复发2例，均经再次空气灌肠治愈。　　2.2不良反应93例患者注气过程中隔肌上移均<1个后肋间，结肠横径均簇(=30士5)mm;均无肠穿孔、呕吐等明显不良反应，患者能安静配合医生操作。　　3讨论　　3.1发病年龄、病因与整复的关系急性肠套叠多见于1岁以下的婴儿，2岁以后发病逐渐减少。本组患儿年龄,l岁70例占75.3%0婴儿结肠无袋形、肠管壁光滑、肠道阻力小以及结肠生理收缩环收缩、舒张失调是婴儿容易发生肠套叠的常见原因「3」。近端收缩狭窄光滑、功能紊乱、蠕动亢进的肠管容易套人邻近舒张较宽的肠管，这是空气灌肠容易整复的解剖特点以及有利因素，也是选择空气灌肠压力的依据。随月龄增长，哺乳量及辅食增加，结肠袋沟逐渐形成，肠腔容积增大，肠腔阻力逐渐增大;结肠收缩环收缩、舒张协调，结肠有浅而小的袋沟，内有增粗的戮膜起自我保护作用，结肠与回肠逐渐有了界限，不容易发生肠套叠。但一旦发生肠套叠，套叠的肠管之间浅而小的结肠袋沟对吻或错位卡压，肠管嵌顿淤血水肿，加上继发性病变因素，肠道阻力增大，导致空气灌肠整复成功率较低。本组11例就是此原因导致整复失败，需中转开腹手术，术中见部分幼儿套叠肠管肿胀呈“竹节”样或“哑铃”状，肠套叠较紧，手法难以复位。感染性疾病致肠系膜淋巴结肿大，阑尾或回肠末端肿大的淋巴结及肠系膜被卷入也是整复失败的常见因素。　　3.2确定注气压力的依据空气灌肠整复肠套叠时，根据不同年龄、病程、病情、肠道阻力、承受能力，选择不同的注气压力。注气过程中以隔上移,1个后肋间，结肠横径}(3015)mm作为选择注气压力基本原则，可以安全有效地防止腹压过高，避免并发症，从而提高整复成功率。　　参考文献　　靳园园,王建峰,王琳. 小儿急性肠套叠细菌移位及IL-11变化的临床意义[J].中国现代药物应用,2010,(06):1-3.doi:10.3969/j.issn.1673-9523.2010.06.001.　　胡亚美,江载芳. 实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.1336-1339.　　庞恩文. 小儿肠套叠影像学诊治进展[J].中外医学研究,2011,(24):152-155.doi:10.3969/j.issn.1674-6805.2011.24.121.　　庞恩文,黄志强,文樟泰. 低压脉冲空气灌肠术整复小儿肠套叠的应用研究[J].海南医学,2011,(17):6-9.doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2011.17.003.　　李永奎,唐建德,吴增杰. 压力灌肠对腹腔压力的影响[J].临床放射学杂志,2010,(02):250-252.　　张波. 空气灌肠X线诊断及整复小儿肠套叠200例分析[J].实用医技杂志,2011,(01):40.doi:10.3969/j.issn.1671-5098.2011.01.027.　　杨广承,王玉红,徐晓青. 小儿肠套叠1 174例临床分析[J].承德医学院学报,2009,(03):250-252.doi:10.3969/j.issn.1004-6879.2009.03.007.　　罗利文. 二维及彩色多普勒超声对小儿肠套叠76例诊断价值[J].广西医学,2010,(08):1019-1020.doi:10.3969/j.issn.0253-4304.2010.08.059.　　吴斌,吴鹏. 彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠[J].临床超声医学杂志,2007,(02):103-104.doi:10.3969/j.issn.1008-6978.2007.02.013.　　谢仔坚,李祥平,姚振洪. C反应蛋白在小儿急性肠套叠诊治中的检测及临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,(06):785.doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2010.06.054.