电子支气管镜在5例婴儿支气管结核诊断中应用价值的探讨

　　我国是全球结核病高负担国家之一，0一14岁儿童结核感染率为9.0%。活动性结核病患病率为91.8/1万①。由于儿童免疫特点与成年人存在差异，感染结核分枝杆菌后临床表现及预后与成年人不同更易误诊，因此儿童支气管结核少见报道，婴幼儿支气管结核的报道更是少之又少。现将本院诊断治疗的5例儿童支气管结核临床资料总结报告如下，以探讨支气管镜在婴儿支气管结核诊断治疗中的应用价值。　　资料与方法　　一、2008年11月一2010年11月我院儿科重症监护室收治支气管结核患者5例。其中男4例，女1例，平均年龄1一4个月。所有患儿均有咳嗽伴持续驰张热，伴或不伴咳痰、气促，不伴明显消瘦、睡眠不佳。1例合并皮肤结核(经皮肤活检后确诊)。所有患儿在作支气管镜检查前均误诊“支气管肺炎”，误诊时间2一7天。5例中除1例无卡介苗(BCG)接种史(早产儿、支气管肺发良不良、极低出生体重儿)，其它4例均有常规卡介苗接种史，但5例均无卡疤。　　二、胸片及CT检查5例后期胸片及4例胸部CT检查均提示:急性或亚急性粟粒性肺结核。1例人院次日死亡未做胸部CT。　　三、实验室检查血沉增快3例(1例未查)，血结核抗体(+)0例，结核菌纯蛋白衍生物(PPD)皮试阳性。例，阴性5例。支气管镜病理活检结果:4例为支气管结核，1例为高度怀疑。细菌学检查:痰或支气管镜刷检物涂片抗酸菌检查1例(+)，结核杆菌培养3例(+)。血痰结核一PCR(+)1例。　　四、方法电子支气管镜检测方法:器械准备OLYMPUS电子支气管镜、外径为2.8mm，助手用适当的方法协助固定头位和手脚。麻醉方法采用豁膜表面麻醉，用1%利多卡因溶液喷雾表面麻醉口咽、喉咽及双侧鼻腔勃膜，同时用1%麻黄素溶液行双侧鼻腔薪膜喷雾，使鼻腔变宽大。麻醉2次，每次间隔约3min，在麻醉过程中应注意麻醉反应。均采用经鼻腔插镜法，一般以患儿较为通畅的一侧鼻腔进行，检查直达小气管。检查时呛咳严重，应立即退出喉镜，如出现口唇发给，则应予吸氧。电子喉镜的检查图像是通过监视器进行观察并同步输人电脑，可录像和拍照，有诊断价值的图像可被锁定、保存，并和诊断报告一起打印出来。　　结果　　一、病例1:男，1个月，入院当天即予呼吸机辅助通气支持治疗，床边胸片:肺炎。人院第二天电子支气管镜检查提示:右主支气管狭窄，气道豁膜广泛充血明显。结核杆菌培养:抗酸杆菌(洲)。涂片:抗酸杆菌(洲)。母亲胸片“活动性肺结核”但无临床症状，父亲胸片正常。人院次日死亡。　　病例2:女，29天，孕周30，出生体重1.39公斤。从外院转人。人院当天及住院50天内反复多次予以呼吸机辅助通气支持治疗。电子支气管镜检查三次:抗酸杆菌(-)、结核杆菌培养:抗酸杆菌(-)，腰穿及深部痰培养、涂片多次:抗酸杆菌(-)，电子镜检查均提示:气道勃膜广泛充血明显。　　住院第15天胸部CT:急性粟粒性肺结核。母亲胸片“肺结核、胸腔积液”，父亲胸片正常。住院50天后死亡。　　病例3:男，4月。人院当天胸片:肺炎。人院第4天电子支气管镜检查提示:左上肺尖后段开口处及右下肺基底段开口处见一增生物，表面不光滑，增生物周围管壁充血及凹凸不平(见图1)。结核杆菌培养:抗酸杆菌(+)。涂片:抗酸杆菌(-)，血、痰结核一PCR(+)。胸部CT:急性粟粒性肺结核。父、母胸片无异常。母亲疑诊“盆腔结核?”。住院11天病情稳定后转人肺结核医院。　　病例4:男，3月。人院第7天电子支气管镜检查提示:右下叶主支气管狭窄，气道豁膜广泛充血明显。结核杆菌培养:抗酸杆菌(-)，涂片:抗酸杆菌(-)，人院第6天胸部CT:亚急性血性播散性肺结核。住院13天病情稳定后转人肺结核医院。父、母胸片无异常，全职保姆胸片“肺结核”。　　病例5:男，4月。人院第6天电子支气管镜检查提示:右上叶尖支气管开口轻度外压狭窄，气道豁膜广泛充血明显。肺泡:抗酸杆菌(+)，涂片:抗酸杆菌(+)，胸部CT:亚急性血性播散性肺结核。右手囊肿穿刺液涂片:抗酸杆菌(十)。母亲胸片“活动性肺结核”但无临床症状。　　二、支气管镜下改变病变表现为管腔充血水肿的炎症浸润型5例(100%)，肉芽组织阻塞气管1例(20%)，管腔塌陷狭窄3例(60%)。病变部位在右主或侧支气管病变3例，左侧支气管病变1例。　　讨论　　随着全球结核病发病率增加，儿童结核也呈增加趋势。　　而儿童支气管结核由于症状不典型，抗酸菌检查阳性率低，支气管镜检查在儿科应用较少而少见报道，尤其是婴儿支气管结核症状不明显，发病过程隐匿易误诊，延误了治疗时间。　　本组婴儿支气管结核患儿临床特点如下:均有咳嗽等呼吸道症状、持续高热史(弛张热)，予以抗生素治疗无效，父母及密切接触者有活动性结核病史。本组中无低热、乏力、饮食量下降等症状。由于临床症状不典型，加之均为婴儿，因此患病后多满足于常见疾病给予处理，均有长期使用抗生素史。5例患儿在作支气管镜检查前均有误诊，甚至X线胸片发现肺内病变抗炎治疗无效，仍然反复或升级抗生素治疗。因此，在予以抗生素治疗无效下，应考虑“肺结核”可能。　　结核菌素皮肤试验(PPD)作为儿童结核感染辅助诊断方法已经应用了一百多年，但也存在一定局限性。在免疫抑制者、新近感染者、营养不良患者以及幼儿中，由于其机体的免疫应答减弱，PPD试验会出现假阴性结果，导致其敏感度降低。本组5例PPD均阴性，与其年龄小、病情重有关。　　儿童结核病诊断强调结核病的接触史，询问患儿是否有传染性肺结核的接触史，有助于结核病的诊断，且年龄越小其意义越大，尤其是婴幼儿患者。本组患儿均有与活动性结核病家庭成员的密切接触史。胸片仍是当前儿童结核病诊断的首要检查方法。但其在早期对婴幼儿意义有限。　　病原学检查是结核病诊断的金标准，但由于痰内细菌载量低等原因，其在儿童的阳性率较低。本组患儿人院后当天未用抗生素前均有常规痰培养，5例均阴性。支气管镜对于支气管内膜结核的诊断、排除其它病原感染(如细菌、真菌)具有重要意义。而且支气管镜支气管深部取样直接涂片找抗酸杆菌操作简单、快捷、阳性率较上呼吸道痰涂片高。如果辅以深部痰培养可大大增加其阳性率(结核杆菌一培养3例阳性)。电子支气管镜在婴儿肺结核诊断中除可提供病原体学依据还可提供直观的形态学诊断依据。成年人支气管结核分为炎症浸润型、溃疡及干酪坏死型、肉芽增生型、瘫痕狭窄型及管壁软化型一2一;既往在临床工作中我们发现大部分成年人支气管结核患者为气管及支气管多部位多支受累并各型之间混合交替存在，以溃疡及干酪坏死、肉芽增生阻塞多见，单独以一种类型存在者较少。此种分类也适用于儿童支气管结核病。有报道儿童支气管结核病以单一病变类型多见，但本组患儿均以混合类型为主，均合并炎症浸润型，可能与本组患儿例数少、病史短、免疫功能不健全、月龄较低、病情较重等多种因素有关。本研究表明，电子支气管镜检查在婴儿支气管结核的诊断有重要临床诊断应用价值，对抗生素治疗效果不佳或怀疑气道病变者应及时作支气管镜检查，早期发现支气管腔内病变并积极治疗，改善预后。　　参考文献　　全国结核病流行病学抽样调查技术指导组. 2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2002,(2):65-108.doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2002.02.001.　　李强. 呼吸内镜学[M].上海:上海科学技术出版社,2003.　　张廷梅,熊敏,吴鉴文. 支气管结核单纯化疗和介入综合治疗近期效果观察[J].中国防痨杂志,2008,(03):206-209.doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2008.03.013.　　张廷梅,李杭,袁国琴. 支气管镜在儿童支气管结核诊断治疗中应用价值[J].临床荟萃,2011,(15):1340-1342.