置管引流治疗儿童骑跨横窦硬脑膜外血肿的临床体会

骑跨横窦硬脑膜外血肿在儿童中较常见,国内外文献均有报道Ⅱ割,对于幕下血肿量<10ml、幕上血肿量<20ml的硬脑膜外血肿,临床多采取保守治疗,而对于幕下血肿量>10ml、幕上血肿量>20ml的硬脑膜外血肿,多采取手术治疗,针对骑跨横窦硬脑膜外血肿患儿,我们采取置管引流的方法,现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:回顾性分析我院2006年3月至2012年10月经置管引流治疗的15例骑跨横窦硬脑膜外血肿患儿的临床资料,男9例,女6例,年龄1~8(3.5±1.8)岁。致伤原因:交通事故伤6例,摔伤5例,坠落伤4例。人院时患儿均无昏迷,格拉斯哥昏迷评分12~15(13.2±2.7)分,不合并其他较严重的复合伤。伤后直接收人我院者10例,伤后先在外院就诊,后因颅内血肿增大转人我院者5例。

2.CT影像特点及病情演变:所有患儿伤后均进行头颅CT扫描,单纯枕骨线形骨折伴枕部头皮血肿7例,多为人字缝分离;枕骨骨折伴枕部硬脑膜外血肿8例,其中枕骨骨折合并幕上血肿3例,枕骨骨折合并幕下血肿2例,枕骨骨折合并幕上、幕下血肿3例。所有患儿人院时颅内血肿量均<10ml,脑室、脑池显影良好,中线结构无偏移。均先给予保守治疗,并密切观察患儿意识、瞳孔及生命体征的变化。15例患儿均在伤后急性期内颅内出现骑跨横窦的迟发性硬脑膜外血肿或原有硬脑膜外血肿增大,其中幕上血肿量)20nlI,幕下血肿量)10nl者4例;幕上血肿量>20nll,幕下血肿量(101nl者3例;幕上血胂量10~zO nll,幕下血肿量)10耐者5例;幕上血肿量<101nl,幕下血肿量>10nl者3例。

3.手术时机:急性期手术治疗9例,亚急性期手术治疗6例,伤后到手术时间为2~7(4.5±2.9)d。

4.手术方法:因考虑患儿年龄小,局部浸润麻醉患儿术中不能合作,并且手术位于横窦区,风险大,均采取气管插管静吸复合麻醉。手术部位根据患儿幕上、幕下血肿量确定,幕上血肿量>20llll,幕下血肿量<10nll者,采取幕上置管;幕上血肿量≤zO nll,幕下血肿量>101rll者,采取幕下置管;幕上血肿量)20ml,幕下血肿量>101nl者,采取幕上、幕下联合置管。取患侧在上的侧卧位,根据患侧星点和枕外隆突的连线确定横窦的体表投影,于患侧距离中线75px和横窦的体表投影线上和/或下50px做手术切口标记。单个切口长约50px,乳突牵开器牵开,暴露枕骨,颅钻钻孔,骨孔缘若有活动性出血,采用骨蜡涂抹,钻孔成功后即有血性液体溢出,液体多为淡红色或暗红色,注意尽量避免使用硬质吸引器深入血肿腔清理血肿,以免损伤静脉窦壁,对于血肿量较大患儿,若血肿引流不畅,必要时可采用8号脑室引流管缓慢置人血肿腔,应注意避开横窦,引流管末端连接吸引器,减小吸引力,间断进行吸引,边吸引边转动引流管,血肿腔一般不进行冲洗。引流管置入深度约37.5px,固定引流管,包扎切口。术后注意患儿意识、瞳孔、生命体征变化及引流情况,一般于术后⒉h复查头颅CT了解颅内血肿的变化。

5.拔除引流管指征:根据复查头颅CT结果,幕上血肿残余量(10mI,幕下血肿残余量(5nll,颅内无积气,脑组织无受压移位,脑室、脑池显影良好,患儿头痛症状显著改善。

结果

15例患儿术后均无颅内出血、颅内积气。术后24h内拔除引流管者6例;24~0gh拔除者7例;49h拔除者2例;所有患儿术后均未经引流管向血肿腔注人尿激酶等促纤维蛋白溶解药物。15例患儿均恢复良好,治愈出院,住院时间10~17(13.8±5.5)d。骑跨横窦硬脑膜外血肿在儿童中较常见。本研究15例患儿均系骑跨横窦硬脑膜外血肿,头颅CT显示患儿均有枕骨线形骨折或人字缝分离,血肿多具有迟发或进行性增大的特点,部分患儿伤后第一次头颅CT甚至没有发现硬脑膜外血肿,而且不论是急性期还是亚急性期硬脑膜外血肿,在头颅CT影像上多呈混杂密度。分析患儿硬脑膜外血肿上述特点可能与以下因素有关:儿童,尤其是2岁以内者,因骨化不完全,颅缝尚未完全闭合,儿童颅骨质地柔软、弹性大,硬脑膜与颅骨结合不紧密,枕部创伤时,枕骨凹陷后如同兵乓球样随即弹起,局部硬脑膜在此损伤过程中与颅骨剥离,局部骨缝分离,血管损伤的渗出液逐渐积聚于硬脑膜外隙,形成骑跨横窦的幕上、幕下迟发性硬脑膜外血肿。儿童由于其组织结构含水较多,局部损伤时含水量较多的渗出液参与硬脑膜外血肿的形成,在头颅CT上显示为混杂密度。

鉴于儿童枕部硬脑膜外血肿具有迟发性的特点,对于伤后头颅CT显示有枕骨骨折的患儿应当严密观察其意识及生命体征的变化,如果患儿出现头痛加剧、意识障碍等情况,随时复查头颅CT,了解颅内有无迟发性血肿。硬脑膜外血肿位于颅骨和硬脑膜之间,吸收较脑内血肿和硬脑膜下血肿缓慢。再者,后颅窝容积小,毗邻脑干,较大的血肿会使局部脑组织受压、移位,进而压迫脑干,一旦发生枕骨大孑疝,将对患儿生命造成威胁。因此,对于骑跨横窦硬脑膜外血肿手术适应证也相对放宽,一般幕下血肿量)101nl、幕上血肿量>20ml,多采取手术治疗。但目前国内相关的报道多限于成年人并且手术方式尚不统一,有报道采取经枕上小骨窗人路治疗骑跨横窦的后颅窝硬脑膜外血肿四,也有采用骑跨横窦骨瓣成形术治疗囹,还有幕上幕下联合骨瓣开颅囵。对于儿童骑跨横窦的硬脑膜外血肿我们采取置管引流治疗,主要考虑以下几方面:儿童硬脑膜外血肿多不致密、质地软,容易引流;儿童颅骨发育不完全,颅骨较薄,颅骨钻孔后硬脑膜外血肿经骨孔与皮下组织接触,经过头皮可部分吸收：儿童处于生长发育阶段,置管引流,不会造成枕骨的较大面积缺损,手术时间短,创伤小,容易被患儿家长接受。本研究术后20h内拔除引流管者6例;24~焖h拔除者7例;49h拔除者2例;所有患儿术后均未经引流管向血肿腔注人尿激酶等促纤维蛋白溶解药物9患儿均恢复良好,治愈出院,住院时间10~17(13.8±5.5)d。

本组15例患儿尽管术中没有进行硬脑膜悬吊,术后均无颅内出血或颅内积气,分析原因:术后因颅内压降低不再使用脱水剂;因血肿位于枕部,术后患儿仰卧,脑组织因重力作用对血肿腔产生压迫,促使血肿经引流管引流,有效地减小硬脑膜与颅骨的间隙,从而进一步对再出血起到预防作用。

综上所述,置管引流治疗儿童骑跨横窦硬脑膜外血肿具有操作简单、微创、有效和安全的特点,值得进一步实践、应用。

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