儿童抽动障碍38例误诊分析

抽动障碍(tic disorders)是儿科常见的神经精神疾病之一，临床体征以突发、快速、反复、不自主的一个或多个部位的肌肉运动抽动和(或)发声抽动为主。儿童期或青少年期起病，长期发作会遭到讥笑，产生自卑情绪，伴发其他异常行为和精神障碍，影响学习生活和社会交往，早期诊治可以减少儿童身心伤害。但该病一直有较高的误诊率，尤其是在基层医院，据李雄等报道误诊率可达73.68%[1]。笔者现选取在基层医院误诊后，经我院门诊得到正确诊治的38例抽动障碍儿童的临床资料进行回顾性分析，将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：我院门诊2012年6月～2013年3月间诊治的抽动障碍儿童共79例，被基层医院误诊38例。以该38例为研究对象，男30例，女8例，男女比例为3.75∶1;城镇儿童18例，农村儿童20例;年龄3～14岁，平均(7.2±2.2)岁;病程最短40 d，最长4年。

1.2临床表现：本组38例患儿中，运动性抽动29例，抽动表现有眨眼、皱眉、口角抽动、弄鼻、点头、摇头、收腹、耸肩、抬臂、伸颈、歪脖、甩头等，其中以眨眼、皱眉为首发最多见，单纯头面部动作首发的病例共15例;发声性抽动共15例，表现为清嗓音、吸鼻、干咳声、吐痰声、重复别人的语言、秽语等;同时有两种以上运动伴发声抽动表现共7例。上述症状每天发作次数十余次至百余次不等，症状时轻时重，可间歇停止。疾病或紧张兴奋时加重，睡眠时症状基本消失。大部分患儿伴有多动、冲动、焦虑、易怒等情况。

1.3诊断标准：本次研究诊断标准以1997《美国精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)为诊断标准[2]，按病情分为短暂性抽动障碍(TTD)、慢性运动或发声抽动障碍(CTD)、Tourette障碍(TS)3类：①症状与病程：抽动是突然的、快速的、反复的、非节律的、刻板的运动或发声，两者不一定同时出现。TTD为一种或多种运动和/或发声抽动，至少4周，但不超过连续12个月;CTD为一种或多种运动或发声抽动，TS为多种运动抽动和一种或多种发声抽动，病程均超过1年，期间从没有连续3个月以上的无抽动期。②症状引起明显的苦恼或社交、职业或其他重要功能的显著损害。③18岁以前起病。④问题不是由于物质或躯体情况的直接生理效应所致。

1.4误诊情况：误诊时间1个月～3年，平均18个月。以眨眼、清嗓子、干咳、吸鼻或弄鼻为主要表现的患儿均被误诊为相关部位的炎性反应，误诊为癫痫、低钙惊厥、舞蹈病的病例均与肢体抽动为主要表现。患儿的误诊情况：多动症10例(26.31%)，结膜炎8例(21.05%)，鼻炎、鼻窦炎5例(13.15%)，咽炎4例(10.52%)，过敏性咳嗽3例(7.89%)，不良习惯3例(7.89%)，低钙惊厥2例(5.26%)，癫痫1例(2.63%)，舞蹈病1例(2.63%)，支气管炎1例(2.63%)。

1.5治疗：在心理治疗的基础上结合药物使用的综合治疗方案：①心理治疗：对短暂性抽动、轻度慢性抽动症患儿，主要通过认知支持疗法，帮助儿童及其家长提高疾病认识，告知该病多数预后良好，消除担心和焦虑，减少儿童自卑心态，改善情绪和社交退缩。指导家长对抽动症状不责备、不过度关注，合理安排活动和生活作息，采用注意力转移、松弛训练、自我监控训练等方法减少抽动症状。②脑电生物反馈治疗，30 min/每次，每周2～3次，20次为1个疗程。这是目前一种无创伤、无不良反应，不易反复和疗效肯定的治疗手段[3]。③对症状严重，其他干预治疗效果欠佳的病例及早使用药物治疗，氟哌啶醇或利培酮，始量0.25～0.5 mg，2次/d，从小剂量开始，视效果逐渐加量，尽量使用最小剂量控制病情，维持用药。

2结果

本文中38例误诊儿童与同期患者总数79例相比，误诊率高达48.1%，误诊的病种多样，以多动症、结膜炎、鼻炎、咽炎、过敏性咳嗽等多见，与当地唐渊等报告的误诊率及常见误诊病种相近[4]。考虑临床局部炎症性疾病的病例共21例，占55.26%。治疗过程中发现，误诊误治时间越长的儿童出现强迫症、注意缺陷多动障碍、学习困难、情绪及睡眠障碍等共患病越多，难治性病例越多。

3讨论

3.1误诊原因分析：抽动障碍是一种复杂的具有慢性倾向的神经精神障碍，发病原因尚不清楚，其发病与遗传因素、神经递质失衡、躯体疾病、心理因素、环境因素等诸多方面有关，可能是神经生化代谢以及心理社会因素在发育过程中相互作用所引起的综合征[5]。多数预后良好，青春期症状明显好转甚至消失。但误诊误治会使儿童失去早期干预的机会，病程迁延，合并症多，治疗困难，甚至导致终身疾患。所以及早诊治对预后至关重要。就本组病例分析误诊原因主要有以下几个方面。

3.1.1医师的认识不足：长期以来，抽动障碍被当作罕见病未得到应有的重视。非专科医生尤其是基层医院的年轻医生更是缺乏对儿童抽动障碍的了解，被多种多样的症状所迷惑，往往按照经验，倾向于常见躯体疾病的诊治。特别是对短暂性抽动，或者症状单一的病例容易误诊为相应部位炎症性疾病。如将喉肌抽动所导致的干咳误诊为慢性咽炎、气管炎;将眨眼、皱眉诊断为眼结膜炎;弄鼻、吸鼻诊断为慢性鼻炎。而有些抽动最初发作始于局部炎症刺激，只是局部疾病因素去除后仍抽动症状持续存在，并且疾病感染状态下，抽动症状会有所加重，更加让临床医生倾向于炎症性疾病的诊断。本组患儿中误诊率最高的是多动症。多动症全称为注意缺陷多动障碍(ADHD)，是一种轻微脑功能障碍性疾病，主要表现为过度的活动、注意力不集中和冲动控制力差，但无肌群的抽动。由于其发病率更高，更能被家长认同，医师对两组疾病概念不清，导致常常将多发抽动的动作增多视为多动症。加之ADHD是抽动障碍常见的共患病，多动的症状通常出现在抽动之前，造成就诊时更加容易关注儿童多动方面。将肢体抽动误诊为其他疾病，是因为医师没有细心进行鉴别，同时没有完善必要的检查项目。被误诊为癫痫是因为把部分运动性发作误以为肌阵挛发作;2例被误诊为低钙惊厥的患儿年龄较小，加上肢体抽动被予补钙治疗;误诊为舞蹈症的患儿，临床表现有甩头、抬臂、耸肩的多种肢体异常运动。

3.1.2疾病本身原因：抽动障碍是一个比较复杂的疾病，起病隐匿，病程长短不一，症状波动，甚至可以静止一段时间，疲劳、感冒、精神紧张、看电视时间过长等因素都可能使症状加重。新的抽动可以代替旧的症状，或者原有症状基础上出现新的症状。还常伴有多动、注意力不集中、强迫动作、思维、焦虑、敏感、易怒等情绪和行为异常。临床症状多样化，却没有任何一个症状是抽动障碍所特有，也没有能用于肯定诊断的实验室指标。症状与个体疾病程度、心理素质等有关联，存在很大的个体变异性，疾病诊断本身难度大，尤其是出现合并症时，更容易在诊断过程中被忽略。

3.1.3患儿自身原因：抽动虽然具有不可克制的体验，但是对于年龄较大、症状较轻的儿童，通常可依靠自身抑制力自我控制一定的时间，掩盖症状，使家长和医师难以察觉，导致了漏诊和误诊的发生。

3.1.4社会生活环境因素：这主要是指老师和家长对此病认识少，将儿童的抽动表现当成咽喉炎、沙眼、坏毛病等现象极为普遍，或者认为是学来的不良习惯。因此没有及时就诊，尤其是农村患儿，本组20例中有17例在发病初期均未就诊，直至症状加重才引起关注。即使能识别症状异常，家长仍没有引起重视，有些医生也持有不良习惯，认为患者可以自愈的观点而延误干预治疗。

3.2减少误诊预防措施：要减少误诊，必须提高医师的专业水平，全面认识抽动障碍。医师在诊治过程中应拓宽诊断思路，走出倾向多发炎症诊断的思维模式。要求医师详细询问病史、观察病情、全面分析，对疾病的鉴别要认真仔细。比如眼结膜炎的患者会同时存在结膜充血、滤泡增生、眼部痛痒感，咽炎、鼻炎等会存在局部的炎症体征;发声抽动常常短暂、响亮、有故意放大的感觉，而普通咳嗽常常伴痰;舞蹈病的动作以肢体远端为多，可伴构音不全，但无发声或秽语;癫痫性肌阵挛常伴意识障碍。

而相应治疗无效时也应该想到抽动障碍。该病的确诊要严格按照相应的诊断标准，排除药物使用导致的不自主运动，还需要根据情况完善相关检查以除外局部炎症、癫痫、舞蹈病、肝豆状核变性、脑炎后遗症等疾病。临床常做的检查有：脑电图、血常规、微量元素、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、头颅CT等。同时要加强儿童神经精神疾病相关知识的宣教，提高家长和学校教师对儿童心理健康的重视，尊重儿童，减轻儿童心理负担，更新观念，正确认识和对待抽动障碍。本文对误诊病例的分析显示，儿童抽动障碍的误诊率相当高，误诊的病种多样，误诊原因与医师、疾病、患儿、社会环境等众多因素有关。近年来抽动障碍有明显增多的趋势[6]。误诊导致患儿治疗时机延误，对疗效和预后都产生重大影响。要不断提高医师诊疗水平，加强全社会对儿童心理健康的重视和认识，才能争取及早诊治，减少儿童身心伤害。

4参考文献

[1]李雄，郑伟华，秦静廷.儿童抽动障碍56例误诊分析[J].基层医学论坛，2012，16(4)：543.

[2]舒明跃.抽动障碍的分类诊断和治疗进展[J].国外医学精神病学分册，1999，26(2)：76.

[3]马岭，任艳玲，董选，等.脑电生物反馈治疗儿童抽动障碍的疗效分析[J].实用医技杂志，2008，15(29)：4005.

[4]唐渊，江莲英，陈若珊，等.218例儿童抽动障碍临床分析及误诊原因探讨[J].中国妇幼保健，2010，25(17)：2371.

[5]刘智胜.小儿多发性抽动症[M].北京：人民卫生出版社，2002：176.

[6]邹小兵，静进.发育行为儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：230-231.