Santulli肠造瘘术在小儿早期高位小肠瘘治疗中的应用

吻合口漏是各种胃肠道吻合术后的严重并发症,最终可导致肠瘘,其发生率为3.8%,病死率为13.3%[1]。肠瘘在成人的治疗已取得较好效果。小儿肠瘘的治疗措施与成人不同,但有关小儿肠瘘治疗的文献却少有报道。肠造瘘常应用于治疗吻合口泄漏[2],本研究组收治了6例高位空肠吻合术后因吻合口泄漏导致肠瘘的患儿,并在肠瘘早期采用⒌ntu11i肠造瘘术进行治疗,取得较好效果。现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料2007年5月至2011年10月广西医科大学第一附属医院小儿外科共收治外院转入6例高位小肠瘘患儿,均在肠瘘早期瘘管尚未形成阶段[3-4]。其中男5例,女1例;年龄15d~5岁。致瘘原因均为高位肠吻合术后出现吻合口漏。其中空肠闭锁肠吻合术后2例,原因不明的空肠穿孔行肠切除肠吻合术后2例,出血性坏死性小肠结肠炎空肠吻合术后、蛔虫致急性闭袢性肠梗阻广泛小肠坏死空肠吻合术后各1例,见表1。

1.2手术方式患儿在纠正水、电解质、酸碱平衡和改善全身状况后行急诊手术剖腹探查。按原手术切口开腹,充分探查腹腔,发现瘘口后,即用大量9酽L盐水冲洗腹腔直至冲洗液澄清,切除瘘口并修剪肠管,近端引出腹壁造瘘,远端肠管于距离造瘘口2.5~3.0 cm处与近端肠管行端侧吻合,吻合方法为使用O/6~0〃可吸收线全层内翻缝合,再次冲洗腹腔,在腹腔各个低位间隙放置胶管引流并关腹。

1.3围手术期处理主要包括以下几个方面:(1)禁食,胃肠减压;(2)抗休克,补液,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;(3)3代头孢菌素联合甲硝唑控制感染,根据细菌培养和药敏结果调整;(4)对出现全身炎症反应综合征(SIRS)并器官损害者予对症支持治疗;(5)术后2~3d感染应激炎性反应消退后全胃肠外静脉营养(TPN);(6)术后3~5d肠道功能恢复后口服肠内要素营养饮食。

1.4关瘘术后14d左右行造影检查,评估确定腹腔内吻合口通畅且无泄漏后进行关瘘手术,手术沿造瘘口周围进行,游离瘘口至腹腔内全层缝合肠管并浆肌层加强缝合,缝合腹壁、层次关腹。术后3~5d胃肠道功能恢复后开始进食,并逐渐增加饮食量。

1.5数据收集和分析分别对手术距离肠瘘确诊时间、T1·eize韧带距离肠瘘口距离、造瘘口引流量、TPN时间、手术探查情况、并发症、小儿危重病例评分[5]和血清清蛋白水平进行收集和统计。

1.6统计学处理应用SPSS19,0软件进行分析,计量资料比较采用莎检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

手术距离肠瘘诊断时间为(52.33±19.03)h,Treize韧带距离肠瘘口距离为(1733±4.68)cm,行造瘘术后造瘘口引流量为(7ω.0O±107.56)mL/d。关瘘时间为术后14d(病例4造瘘后行完全肠内营养,推迟关瘘时间至⒇d),中位时间为18d。关瘘手术后2~3d开始肠内进食,TPN时间为(18.17±5.27)d,无相关并发症发生,见表1。在手术探查中,6例均出现肠管黏连,未出现黏连致密无法分离和分离时肠管破损,5例腹腔内大量粪水、脓液污染,1例中度污染。术前患儿多有与感染相关并发症,其中手术切口感染6例,完全裂开1例,弥散性腹膜炎6例,RS和脓毒血症各3例,肾功能损害2例,肝功能损害1例,术后并发症明显减少,仅1例出现切口感染,局部引流换药后愈合。术前与术后1、3、7d分别进行小儿危重评分和血清清蛋白水平比较,结果见表2。本组6例术后均无吻合口漏和死亡,关瘘术后随访8个月~2年,进食、生长发育均正常。

3讨论

由于对肠瘘生理和病理变化的逐渐认识,治疗水平的不断提高,其病死率由早期的碉%下降至目前的6%左右[6],目前对肠瘘的治疗策略主要是通畅腹腔引流并使肠瘘局限,控制感染和RS,予TPN或肠内营养,待瘘口自然闭合或延期行确定性手术关闭瘘口,修复肠管连续及修补腹壁缺损[7]。然而,文献报道小儿发生肠瘘后其病死率约为。本研究6例患儿均有弥散性腹膜炎症状,3例出现⒏RS,3例出现脓毒血症,造口肠液引流量多[(%0,OO±I07.56)mL/d],肠液丢失量大,血清清蛋白水平低。小儿高位肠瘘时,如仅进行单纯腹腔引流因肠瘘无法局限、无法控制腹腔感染,而单纯高位空肠近端造瘘导致消化液大量丢失和出现营养吸收障碍,必须长期使用TPN治疗,导致脓毒症、胆汁淤积、肝功能损害和静脉导管并发症[9],如勉强再次进行肠吻合出现吻合口漏概率增加[1],这些处理措施均不能很好地阻断小儿高位肠瘘的病理过程。因此,对早期小儿高位小肠瘘的治疗,必须寻找合理的治疗方式,使之能充分改善腹腔引流,短时间内恢复肠管连续性,减少肠液引流,缩短TPN时间,以尽早肠内营养,提高患儿生存率。Santulh肠造瘘术首先应用于新生儿肠闭锁的手术治疗,其原理是在肠闭锁的肠吻合过程中闭锁肠段近端造瘘,远端与近端进行端侧吻合,术后肠内容从造瘘口引出,使吻合口张力缓解从而减少吻合口漏的出现[10],该肠造瘘方式在小儿消化道畸形的手术治疗中广泛应用[11]。文献报道,在肿瘤导致的左半结肠急性肠梗阻急诊手术中未进行肠道准各,在进行肿瘤根治性切除后肠管重建采用Sntulli肠造瘘术,6例均未出现吻合口泄漏[12],证实这种肠造瘘方式能保持消化道的连续性并充分保障吻合口愈合的可靠性。本研究采用这一术式治疗早期高位空肠瘘,结果显示,术前较多的并发症术后逐渐恢复,全身状况改善,小儿危重病评分[5]和血清清蛋白水平[13]逐渐升高,术后无吻合口漏和死亡病例,说明该术式适于治疗小儿高位小肠瘘,其能消除肠瘘的感染源病灶,改善腹腔引流,控制腹腔感染,保持肠管的连续性和避免术后腹腔内肠管吻合口瘘的风险。而Sntulli肠造瘘是近端肠管造瘘,术后仍出现较大的肠液引流量,本研究统计为(760.0O±1.56)mL/d,仍有可能出现电解质紊乱,因此术后应重视体液补充和TPN治疗,以安全度过围手术期。

为减少大量肠液丢失引起的严重电解质紊乱和缩短TPN时间,本组选择在造瘘后2周左右经证实吻合口通畅并且无泄漏后进行关瘘手术,结果显示,关瘘未对腹腔肠管进行操作,肠道功能未受影响,术后1~2d肠道功能恢复,可进行肠内营养而脱离TPN,关瘘口无崩裂,本组TPN时间为(18.17±5,岁)d,较肠瘘治疗的文献报道明显缩短[14],同时无TPN相关并发症发生,因此,在造瘘后2周行关瘘较为合适。与类似⒌ntulli造瘘术相似的还有高位肠管置管造口减压及Bishop长oop造瘘术等。本组在实施手术过程中考虑到经高位肠管置管减压有可能因引流不充分导致吻合口张力较高出现泄漏,而未予采用。shop-Κoop造瘘术常应用于新生儿消化道畸形的重建治疗,其手术程序是近端肠管与远端肠管进行端侧吻合,远端肠管造瘘。Bihhop长oop造瘘术可用于治疗在肠闭锁等在吻合远端肠管发育细小的情况下出现暂时性肠道梗阻,可通过远端肠管开口的造口引流部分肠内容。前提是吻合肠管可承受足够的张力,有严重肠管糜烂、炎症改变时,吻合口可因肠内容较多而承受较大压力导致吻合口漏的可能性增大,这也是本组未采用该术式的原因。吻合口泄漏出现肠瘘后可导致严重、广泛的肠黏连而无法进行手术,但在高位肠瘘早期瘘管尚未形成时叮进行确定性手术。本组从肠瘘确诊到手术时间为(52.33±19.O3)h,术中无黏连致密导致肠管无法分离和损伤,因此,早期诊断、早期手术是⒌ntulli肠造瘘术治疗小儿高位小肠瘘的关键。

在进行阮ntulli造瘘术时,肠管端侧吻合口应距离造瘘口2.5~3.0 cm,预留一定的肠管长度待术后填塞凡士林纱条以对造瘘口进行临时封堵,并证实吻合口通畅性和行关瘘手术切除部分造口末端疤痕和炎症肠管。进行关瘘手术时,仅需切除瘘口肠管后进行缝合封闭,不必经原切口,以免较大的腹腔操作导致术后肠道功能恢复缓慢或出现新的并发症。总之,认识小儿高位小肠瘘后的病理生理改变、早期进行阮ntulli肠造瘘术可阻断各种复杂而相互影响的病理过程。由于本组病例数较少,更多的经验总结尚需扩大样本研究。

参考文献：

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