超声心排出量检测仪预测脓毒性休克患儿容量反应性的价值

脓毒性休克是临床常见的危重症,其病理生理基础是有效循环血量减少,引起组织、器官灌注不足。液体复苏是治疗休克的重要措施。患者在最初的液体复苏后,血容量状况发生改变,此时,临床医师常面对着容量过多还是不足的艰难判断。过多补液可增加组织水肿、肺水肿的危险性[1]。因此,准确、客观、连续地监测休克患儿的血流动力学预测患儿容量反应性以指导补液对这些患儿的抢救治疗至关重要。但是对于儿童尤其是婴幼儿有创监测操作技术要求高,并发症多,临床难以广泛开展。本研究拟评价超声心排出量检测仪(USC0M)预测脓毒性休克患者容量反应性的价值。

1资料与方法

1.1-般资料选择20H年10月至2012年6月重庆医科大学附属深圳市儿童医院PICU收治的2I例行气管插管机械通气且需进行补液的脓毒性休克患儿,患儿均符合2008版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南诊断标准[2]。本研究通过重庆医科大学附属深圳市儿童医院伦理委员会的审核,治疗均得到患儿家属的知情同意。

1.2入选标准[2]至少存在下列1个组织灌注不足的临床或生物学表现:(1)平均动脉压低于同龄儿20%以上;(2)尿量<0.5mL/(h)持续2h以上;(3)心率>同龄儿20%以上;(4)皮肤出现花斑纹.

1.3排除标准[3](l)心律失常者;(2)腹腔内高压;(3)氧合指数(100mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)(4)心功能不全者(左心室射血分数<40%);(5)严重的瓣膜疾病及肺动脉高压者

1.4研究方法及分组本研究采用前瞻性、观察性队列研究设计方法,容量负荷试验前后均进行血流动力学监测。患儿平卧位,20min内快速输人9酽L盐水20mV吒。整个研究过程中,呼吸机参数、血管活性药物及镇静剂的剂量均维持不变。以容量负荷试验后每搏输出量(SV)增加≥10%者为有反应组,SV增加(10%者为无反应组.

1.5检测指标及方法

1.5.1 SV、每搏变异度(sVV)的测量使用USC0(Pty Ltd,Coffs H盯bour,NSW,Australia)在床边进行无创血流动力学监测。测量时均予咪达唑仑、芬太尼充分镇静,无自主呼吸,呼吸机间歇指令通气定压(⒏MV)模式(潮气量8~12ml/lqg)。患儿均由作者进行操作,超声探头(3.3MHz)置于胸骨上窝获取满意的升主动脉血流图像,监测SV、SVV、心脏指数(CI)、每搏输出量指数(SVI)、外周血管阻力指数(SVRI)等血流动力学指标。每个步骤均测量3次,取平均值。

1.5.2中心静脉压(CVP)及有创动脉压监测所有患儿经锁骨下中心静脉置人导管测定CVP,同时留置桡动脉置管持续监测有创动脉压。

1.6统计学处理应用SPSS13.0软件进行分析,计量数据以x±s表示,采用莎检验,计数资料采用/检验。受试者ROC曲线分析SVV、CVP预测容量反应性的最佳界值`氪及其敏感度和特异度等诊断试验评价指标。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果.

2.1临床资料21例患儿被纳人试验,共行容量负荷试验20例次,有反应组13例次,无反应组10例次[男6例,女4例;年龄(3.36±1.69)岁]。其中2例患儿重复进行2次容量负荷试验(其中3例次为有反应组,对同一患儿进行重复研究相隔的时间至少。2组患儿的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义

2.2容量负荷试验前后患儿的血流动力学资料2组患者输液前的心率、平均动脉压(MAP)、CVP、SⅥ、I和SVRI等比较差异均无统计学意义(P均>0.05),但有反应组sVV高于无反应组,差异有统计学意义(P<0.05)。2容量负荷试验后:2组患儿CVP均较前升高,SVV均较前降低,差异有统计学意义(P(0。OS);无反应组心率、MAP、SⅥ、α和SVRI无明显变化(P均>0.05);有反应组MAP、SⅥ和CI升高,心率下降,差异有统计学意义(P<0.O5)。见表1。

2.3 ROC曲线分析SVV预测容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为(95%0.821~1.OO0,=0.OO1),SVV)175%时预测容量反应性的敏感度是75.0%,特异度是81.8%。CVP预测容量反应性的UC为,CVP<1375px H2O时预测容量反应性的敏感度为41:7%,特异度为10.0%。

3讨论脓毒性休克患者在经历快速液体复苏的早期目标治疗后,体内血容量状况发生变化,贸然进行不恰当的液体治疗,可能会出现或加重全身组织水肿、呼吸衰竭、心力衰竭或脑水肿等不良事件,甚至增加病死率。本研究中,患儿对容量复苏有反应者仅贸%(I3//23例),其他临床研究也发现,仅∞%左右危重患者能从容量复苏中获益[5]。因此,近年来开始重视精确评估心室前负荷状况及容量反应性的预测,以避免无效或具有潜在风险的液体治疗。传统的静态前负荷压力指标如CVP、肺毛细血管楔压(PAWP)间接反映心脏前负荷,但CVP会受到胸腔内压、腹腔内压、血管容量、心脏功能及心脏顺应性等诸多因素影响,因此用CVP来反映容量负荷受到质疑[6]。本研究ROC曲线分析显示,CVP预测容量反应性的AUC只有0。笱8,进一步支持CVP预测容量反应性的不足,临床上需要更为精确的评估参数。

近年来,评估容量反应性的进展研究较快,如收缩压变异率、脉压变异率等[7]。SVV是一个动态前负荷指标,代表每搏输出量的变化情况,是指在机械通气期间,最大每搏量与最小每搏量的差值与每搏量平均值的比值。SVV主要由血管内容积决定,因机械通气而产生较大每搏输出量变异时,提示与胸腔内压力有关的血管内容积不足。因此,SVV是判断血管容积情况的指标,具有预测心脏对于容量负荷反应的能力,SVV变异程度越大,有效容量不足越明显。成人的临床研究显示,10%的sVV变化被认为是对液体治疗有无反应的判定标准,如SVV>10%,则提示患者容量不足,需要进行快速的液体治疗。如果SVV<10%,即使增加容量负荷心输出量(CO)也不增加,此时应避免液体冲击治疗[3]。本研究在容量负荷试验后有反应组的SVV高于无反应组,AUC为92,4%,SVV)17.5%时预测容量反应性的敏感度和特异度均优于CVP,提示SVV可以作为预测容量反应性的指标。而SVV界值点为17.5%,高于其他研究,可能与本研究对象为小儿,加上测定SVV的方法不同有关。

目前SVV可通过传统的肺动脉漂浮导管(PAC)、脉搏指数连续心排血量监测(RCC0)等技术监测[11]。但其均为有创性操作,价格相对昂贵,技术要求高,并发症相对多,使得其在儿科临床应用方面受到限制。本研究采用USC0M测量血流动力学参数。USCoM采用连续多普勒超声波技术,通过测量主动脉或肺动脉的射血速度再乘以其管腔截面面积,计算SV,为进行实时床边血流动力学监测提供新方法,近年来已逐渐在临床上应用,在重庆医科大学附属深圳市儿童医院开展多年,积累了一定经验[l3]。多项研究证实USC0M与RCC0、PAC等监测方法比较,结果显示二者所测得的C0、CI等具有显著相关性[14]。本研究测量时,使用超声探头置于胸骨上窝测量升主动脉血流。因为每次操作可能因超声波束与主动脉之间的角度改变引起单次SV之间即SVV出现变异,所以本研究每位患者测定3次取平均值,减少误差。因为自主呼吸时胸膜腔内压的变化非常小,收缩压变异率、脉压变异率等动态参数的变化亦随之减少,会误导容量治疗[15]。所以,SVV预测容量反应性存在一定局限性,故本研究纳入的对象均为无心律失常的机械通气患者,并予充分镇静使其无自主呼吸。

参考文献：

[1]Marik PE,Monnet X,Teboul JL.Hemodynamic parameters to guide fluid therapy[J].Ann Intensive Care,2011,(01):1.

[2]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Critical Care Medicine,2008,(01):296-327.

[3]冯结,何清.每搏量变异度在预测液体治疗反应性中的应用[J].中国心血管杂志,2011,(02):159-160.

[4]许煊,陈贤楠.重症脓毒症患儿血管外肺水变化的监测及其临床意义[J].实用儿科临床杂志,2010,(06):385-387.

[5]Durairaj L,Schmidt GA.Fluid therapy in resuscitated sepsis:less is more[J].Chest,2008,(01):252-263.

[6]Marik PE,Baram M,Vahid B.Does central venous pressure predict fluid responsiveness[J].Chest,2008,(01):172-178.

[7]Monnet X,Dres M,FerréA.Prediction of fluid responsiveness by a continuous non-invasive assessment of arterial pressure in critically ill patients:comparison with four other dynamic indices[J].British Journal of Anaesthesia,2012,(03):330-338.

[8]黄磊,张卫星,蔡文训.每搏量变异度预测严重感染和感染性休克患者容量反应性的价值[J].中华急诊医学杂志,2010,(09):916-920.

[9]Zhang Z,Lu B,Sheng X.Accuracy of stroke volume variation in predicting fluid responsiveness:a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Anesthesia,2011,(06):904-916.

[10]Zimmermann M,Feibicke T,Keyl C.Accuracy of stroke volume variation compared with pleth variability index to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing major surgery[J].European Journal of Anaesthesiology,2010,(06):555-561.