射频导管消融治疗小儿不同类型快速型心律失常1000例

射频导管消融(RFCA)于1991年旨次被用于治疗小儿快速型心律失常,经过20余年的发展,目前该方法已成为根治多数类型小儿陕速型心律失常的首选方法[1-2]。随着射频消融技术的日臻成熟,成功率不断提高,并发症的发生率逐渐下降[2].射频导管消融用于治疗小儿决速型心律失常国内外均有报道,但开展小儿射频导管消融手术的医院和例数远远低于成人。总结分析1994年4月至2012年9月应用RFCA治疗小儿决速型心律失常的1000例资料,旨在探讨RFCA治疗小儿不同类型快速性心律失常的成功率、复发囚素、安全性及年龄对消融效果的影响。

1资料与方法

1.1一般资料 总结1994年4月至2012年9月接受心内电生理学检查及RFCA的快速型心律失常患儿1000例资料。男582例,女418例;年龄0.33~16.5岁[(7.6±3.8)岁]。患儿均经12导联体表ECG或动态ECG确诊为阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、特发性室性心动过速或频发性室性期前收缩,诊断标准与已报道的诊断标准相同[3]。

1.2术前准备与心内电生理学检查方法术前准各工作、术中麻醉方法、导管的选择、放置以及电生理学检查对心律失常类型的诊断与已报道的方法相同[3-4]。特殊标测方法:(I)起源于左心室中后间隔的特发性室性心动过速采用激动顺序标测或窦律下X线解剖定位与P电位标测相结合的方法[5]。(2)2010年后对于房性心动过速采用三维电解剖标测(CART0)系统,根据相关心房电激动解剖图,判断房性心动过速的机制[6]。

1.3 RFCA方法小儿RFCA方法与成人基本相同,既往已报道[3-4]。

1.3.1房室旁路(1)消融导管的选择:右侧壁/右后房室旁路,选择加硬消融电极导管,必要时选择多功能鞘以增加导管稳定性。因儿童心脏容积相对小,左侧房室旁路选择小弯消融电极导管。(2)消融能量的选择:右侧壁/右后房室旁路预设温度为50~55℃,功率预设在40~50W;左侧旁路预设温度为50~55℃,功率预设在30~35W,随消融效果进行调整。

1.3.2房室结折返性心动过速(AVNRT)(1)消融导管的选择:选择7F加硬消融电极导管,如导管固定不稳可选择多功能鞘;(2)消融能量的选择:预设温度为50℃,功率预设在乃~30W;(3)行短时、多次放电。

1.3.3房性心动过速(1)消融导管的选择:NaviTHERMO C00L冷盐水灌注消融导管;(2)消融能量的选择:静`氪流量为2mL/min,标测最早起源点后,以17m1/min冷盐水灌注温控放电,温度绷℃、最高功率设置为30W;(3)房间隔穿刺:起源于左心房的房性心动过速,若不存在房间隔缺损或卵圆孔未闭,Ⅹ线下经房间隔穿刺卵圆窝处,消融导管经鞘送入左房进行标测消融。

1.4成功消融终点同已报道的评估方法[3-4]。

1.5统计学处理应用SPSS12.0软件,数据用x±s表示,2组间率的比较采用助oô乃/检验或凡s九er′s精确概率法,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组1000例患儿经心内电生理检查证实房室折返性心动过速(AVRT)560例(56%),AVNRT210例(21%),室性心动过速/室性期前收缩(VT/PVC)159例(15.9%),局灶性房性心动过速(FAT)翎例(4.9%),心房扑动/切口折返性房性心动过速(AF/IPLAT)例(2.2%)。合并先天性心脏病(术前/术后)22例(2.2%),其中AVPLT16例、大折返AF3例及IRAT2例、AVNRT1例。

2.1消融效果接受RFCA%8例(95.8%),消融成功2例(922/958例,%.2%),消融失败36例(3958例,3.8%),因术中未能诱发出心动过速或危险位置旁路等各种原因未行消融绲例(42/1000例,4.2%),见表1。

2.2 AVRT消融效果AVRT560例,经电生理检查行RFCA533例,消融成功521例(521/舅3例,98%),失败12例(1533例,2%),未行消融岁例(27/560例,4.8%),见表1。未行消融刀例中,例系右中间隔希氏束旁旁路放弃消融Ⅱ例为年龄(1岁的左前侧壁旁路。消融失败的12例中4例系心外膜旁路(左侧2例,右侧2例)、5例右中间隔旁路、1例右侧壁旁路、1例右后旁路及1例合并Ebstein畸形的右后旁路。对照不同部位旁路RFCA成功率,除右前/中间隔成功率较低、放弃消融及消融后复发率较高外,其余各部位旁路消融成功率均>叨%,无显著差异,见表2。

2.3 AVNRT消融效果经心内电生理检查证实为AVNPLT210例,行RFCA205例,全部消融成功(205/205例,100%)。因年龄过小(1.2~3.0岁)未行消融5例(5刀10例,2.4%),见表1。

2.4 AF/IRAT消融效果接受射频消融的A〃IRAT共”例,消融成功21例(21/22例,955%),见表1。其中18例大折返性AF患儿采用二维标测消融,消融成功17例(118例,gz1.4%)。其余2例大折返性AF及2例IRAT采用三维标测/冷盐水灌注消融,均成功(4/4例,100%)。

2.5 FAT消融效果FAT共翎例,经电生理检查行RFCA绣例,消融成功39例,消融失败7例(7/46例,15.2%),术中房性心动过速未能诱发未行消融3例(39例,6.1%),见表1、3。三维标测指导冷盐水灌注消融成功率与二维/普通消融组比较,差异有统计学意义(P=0.OO5),见表3。

2.6 VT/PVC消融效果VVPVC共159例,接受RFCA152例,消融成功136例(136/152例,89,5%),失败I6例(1“152例,10.5%),术中未诱发出VV PVC未行消融7例(7/159例,4.6%,),见表1、4。起源于不同部位VT/PVC消融结果见表4。

2.7不同年龄组患儿RFCA效果

2.7.1不同年龄组患儿消融成功率比较本组患儿≤3岁年龄组、)3~≤7岁年龄组及)7岁年龄组的消融成功率分别为4%、。8%,3组比较差异无统计学意义,见表5。

2.7.2不同年龄组多旁路比例及其RFCA效果的比较本组患儿≤3岁年龄组、)3~≤7岁年龄组及>7岁年龄组中多旁路所占比例分别为13.2%(1129例)、3.5%(13/376例)及1.9%(9/479例),其中≤3岁年龄组多旁路比例(13.2%)显著高于其他年龄组(x2=16.2、31.7,P均<0.05)。不同年龄组多旁路患儿消融成功率均为100%。

2.8不同时期RFCA效果开展RFCA早期(1994年至2003年)与晚期(2004年至2012年)各类型心动过速消融成功率比较差异无统计学意义,见表6。

2.9随访消融成功的922例患儿随访过程中再发心动过速75例(7V922例,8.1%)。复发病例经心内电生理检查证实为原旁路/消融点复发49例(49/922例,5.3%),出现新的旁路/新的起源部位/新的心律失常类型%例(2922例,2.8%)。

2.9.1不同类型心动过速消融后复发情况(1)AVRT成功消融521例中再发心动过速狃例(44/521例,84%),其中原旁路复发21例(21/521例,4%)。不同部位房室旁路复发资料分析见表2。(2)AVNRT成功消融205例,心动过速再发12例(105例,5.9%),其中仍为AVNRT10例(10//205例,4.9%)。(3)FAT成功消融39例,复发10例(10/39例,乃.6%),均为原消融点复发。其中7例(7/39例,17.9%)为起源于左/右心耳部位房速,均经外科心耳切除术FAT得以根治。(4)VVPVC成功消融136例,复发9例(9/136例,6.6%),其中原消融点复发8例(8/136例,5,9%)。不同部位起源点复发情况见表4。

2.9.2不同年龄组患儿复发情况各年龄组之间成功消融后复发率差异无统计学意义,见表5。

2.9,3不同时期RFCA复发情况(1)开展RFCA早期(1994年至2003年)总体复发率显著高于晚期(2004年至2012年)(12.9%比5.9%2=13.8,P<0.05);(2)开展消融早期原消融旁路复发率显著高于晚期(89%比3.7%x2=I0.8,P<0.05);(3)开展消融早期AVNRT及左前侧壁房室旁路复发率显著高于晚期(12.5%比1.5%∥2=11.7;7.8%比0,8%,r=6.837,P均<0.05),见表6。

2.10射频消融并发症本组患儿行射频消融%8例,发生并发症8例(0.泓%),其中包括完全性房室传导阻滞2例,麻醉意外I例及血管并发症5例,无死亡病例,见表6,其中2例完仝性房室传导阻滞及1例麻醉意外均发生于射频消融早期阶段。

3讨论

RFCA术最早于1999年用于根治各类快速型心律失常,1991年首次报道用于治疗小儿快速型心律失常,经过20余年的不断探索及技术手段的发展,目前已成为根治多数小儿快速型心律失常的首选方法[1997]。本研究自19%年开始在国内率先开展小儿快速型心律失常的RFCA,目前已对I000例患儿实施心内电生理学检查及RFCA,总成功率达0.2%,与国外文献所报道的小儿RFCA成功率相似。本组患儿心动过速构成比中AVHT所占比例最高(56%),其次为AVNRT(21%),该比例与国外报道相似。

3.1 AVRT本组患儿中AVRT首次消融成功率为98.0%,高于美国儿科电生理协会小儿RFCA注册所报道的0.2%。其中左侧旁路消融成功率最高(99.1%),右侧壁旁路成功率为0.7%,均高于国外报道的8%和8%。影响该部位成功率的主要因素为经验和手术技巧。右有0/中间隔旁路消融成功率较低(85.3%),国外报道为[13],与旁路位置接近希氏束,消融偏保守有关。国外有报道右间隔部位旁路消融房室传导阻滞发生率达3%。对于希氏束旁旁路消融应极其慎重。基于对发生房室传导阻滞并发症的担心的增加,本组患儿中%例经电生理检查证实为希氏束旁旁路而放弃消融(26/560例,4.6%)。国外报道约3.0%因间隔旁路而放弃消融[12]。本组AVRT复发率为8.4%,经电生理检查证实为原消融旁路复发占4.0%,其余4.4%为新的旁路或新的心动过速类型。其中右前/中间隔旁路复发率高达50.5%,原因与消融保守有关。右侧壁旁路复发率为10.8%,其中原旁路复发仅为2.3%,提示右侧壁更易发生多旁路,首次消融术中由于其不具传导功能,而无法一次完全消融。本组患儿右侧壁及左侧旁路复发率均低于国外文献报道的15.8%和9.3%。本组开展RFCA早期左前侧壁旁路的复发率显著高于近晚期,提示随经验增加及手术技巧提高可降低复发率。

3.2 AVNRT本组AVNRT患儿首次消融成功率高达100.0%,复发率为4.9%。文献报道儿童AVNRT消融成功率为7%,复发率为5.0%~10.0%。本组资料随开展RFCA时间增长,AVNRT的消融复发率显著降低(P<0.05),提示经验增加及手术技巧提高可降低AVNRT复发率。本组2例房室传导阻滞并发症均发生于AVNRT消融早期,近晚期本研究在谨慎选择靶点部位及放电消融时密切观察心律率的变化基础上,采用短时多次放电可减少/避免损伤房室结的概率。

3·3 FAT对于局灶性房性心动过速,作者在2010年前采用二维标测消融治疗,首次消融成功率只有60.5%。自2010年开始采用三维标测系统标测消融,成功率显著提高,首次消融成功率达7%,与国外报道相同[6]。本组成功消融后9例(31%)复发,其中7例为起源于心耳部位房性心动过速,均经外科手术切除相关心耳得到根治。文献报道起源于心耳房性心动过速高达小儿房性心动过速的50%。本组发生率为30.0%。心耳部位房性心动过速消融高复发率的可能原因:(1)心耳内梳状肌丰富,消融导管难以到达房性心动过速起源的精准部位;(2)心耳壁较薄弱,为避免发生心肌穿孔,导管操作力度受限。

3.4VT/PVc射频消融治疗特发性室速已被广泛应用,方法成熟,成功率高。本组起源于右心室流出道间隔部及左心室中后间隔室性心动过速/室性期前收缩消融成功率最高,其次为起源于右心室流出道游离壁,起源于其他部位或多源性室性心动过速(室速)/室性期前收缩成功率偏低。对于起源于左心室中后间隔的特发性左心室室速(ILVT)的常规标测方法为心动过速中激动顺序标测法,存在不能成功诱发、诱发心动过速不持续或不能重复诱发,约占37.8%。因为儿童手术时麻醉对肌兴奋性的抑制增加了ILVT诱发难度,所以激动顺序标测法在儿童的应用受到限制。本组消融早中期因未能诱发出室速而放弃消融共3例。自2009年开始本研究首先对于该部位的室速患儿采用窦性心律下P电位标测法进行标测指导消融全部获得成功,随访复发率为3.3%[5]。

3.5年龄对Ⅲ℃A效果的影响在低龄患儿心动过速极易表现为持续性,药物治疗效果欠佳,明显增加心功能不全的风险,RFCA成为医师及患儿家属向往的治疗方法。随射频消融技术的成熟,适应证趋于低龄化,对婴幼儿射频消融手术的风险是否增加存在争议。Blaux等[19]回顾分析美国多中心登记的婴儿与非婴儿射频消融效果比较,成功率和并发症无明显差异。Ayagari等[20]回顾分析了美国两大电生理中心资料,体质量≤15.0碹对照组和体质量15.1~20.0kg.

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