血清cTnI、CKMB和Mb浓度动态变化对急性心肌梗死的诊断价值

　　作者：王元松,刘成玉　　作者单位：青岛大学医学院，山东 青岛 266021 临床技能学实验室;诊断学教研室

　　【摘要】 目的 探讨血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CKMB)和肌红蛋白(Mb)浓度的动态变化对急性心肌梗死(AMI)的诊断价值。方法 采用ELISA法检测了40例AMI病人不同时间血清cTnI、CKMB和Mb浓度的变化，同时对血清cTnI、CKMB和Mb浓度进行了受试者工作特征曲线(ROC)分析。以40例健康查体者作对照。结果 AMI病人胸痛发作后不同时间的血清cTnI、CKMB浓度明显高于对照组(F=72.679、109.768，q=3.049～27.652，P<0.01)，且胸痛发作后不同时间浓度比较，差异有显著性(q=2.863～22.133，P<0.05、0.01);胸痛发作后3～6 h、1 d血清Mb浓度明显高于对照组、胸痛发作后3 d和7 d(F=17.729，q=6.175～8.688，P<0.01)。且cTnI、CKMB对诊断AMI的灵敏度、特异度、准确度、约登指数、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)明显高于Mb。AMI病人胸痛发作后3～6 h血清CKMB对诊断AMI的准确度高于cTnI和Mb，1 d、3 d血清CKMB与cTnI诊断AMI的准确度相同，但优于Mb，而胸痛发作后7 d时cTnI对AMI诊断的准确度明显优于CKMB。AMI病人胸痛发作后3～6 h和1 d时cTnI、 CKMB的AUCROC高于Mb，7 d时cTnI的AUCROC高于CKMB，且不同时间的cTnI和CKMB的AUCROC均大于0.9。结论 血清cTnI、CKMB和Mb浓度的动态变化对AMI具有明显的诊断价值和较高的准确度。

　　【关键词】 心肌梗死,肌钙蛋白,肌酸激酶,肌红蛋白 实验室技术和方法

　　[ABSTRACT] Objective To assess the value of dynamic changes of serum creatine kinase isoenzyme (CKMB), cardiac troponin I (cTnI), and myoglobin (Mb) in the diagnosis of acute myocardial infarction (AMI). Methods The serum cTnI, CKMB and Mb of 40 patients with AMI at different time were determined by enzymelinked immunosorbent assay, 40 healthy subjects servered as controls. The serum cTnI, CKMB and Mb were analyzed by receiver operating characteristic (ROC) curve. ResultsThe serum cTnI, CKMB and Mb concentration of AMI patients after the onset of chest pain at different time was higher than that of the controls (F=72.679,109.768;q=3.049-27.652;P<0.01), and the difference of the concentrations at different time after chest pain was significant (q=2.863-22.133;P<0.05,0.01). The serum Mb at 3-6 h after chest pain was significantly higher than that of after 3 and 7 days (F=17.729,q=6.175-8.688,P<0.01). CKMb and cTnI were superior to Mb in the diagnosis of AMI in terms of sensitivity,specificity, accuracy,Yuedeng index,positive predictive value(PPV)and negative predictive value (NPV). The diagnostic accuracy of serum CKMB was higher than cTnI and Mb after 3 to 6 h of chest pain. The diagnostic accuracy of serum cTnI and CKMB of 1 and 3 days was same,but better than Mb. The accuracy of diagnosis of cTnI for AMI was better than CKMB at 7 days later of chest pain. The area under the ROC curve (AUCROC) of CKMB and cTnI was higher than Mb, when chest pain onset after 3-6 h and 1 d. The AUCROC of cTnI was higher than CKMB, when chest pain onset after 7 days. The AUCROC of CKMB and cTnI was greater than 0.9. Conclusion The dynamic changes of concentration of CKMB, cTnI and Mb are of obvious value and high accuracy in the diagnosis of AMI.

　　[KEY WORDS] Myocardial infarction; Troponin; Creatine kinase; Myoglobin; Laboratory technique and procedure

　　血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CKMB)和肌红蛋白(Mb)是目前诊断和排除心肌梗死(AMI)应用最多的血生化标志物[1，2]，其浓度的变化亦有报道[3，4]。但AMI病人血清cTnI、CKMB以及Mb浓度的动态变化及其诊断价值尚少见报道。本研究检测了40例AMI病人胸痛发作后不同时间的血清cTnI、CKMB、Mb浓度的动态变化，并对受试者工作特征曲线(ROC)进行分析，以进一步探讨其诊断AMI的临床价值。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择2007年3～5月来我院附属医院急诊部就诊的AMI病人40例，男26例，女14例，年龄50～88岁，平均(68.13±9.21)岁。胸痛发作后2～4 h入院，入院后以WHO诊断标准确诊为AMI。所有病人均无骨骼肌损伤史。另外，选同期的无心、脑血管疾病及骨骼肌疾病的健康查体者 40例作为对照组，其中男28例，女12例，年龄42～77岁，平均(63.83±10.68)岁。

　　1.2 方法

　　对照组于清晨采集空腹静脉血2 mL;所有病人均于胸痛发作后入院时立即采集静脉血1次，然后于胸痛发作后1、3、7 d各采集空腹静脉血1次，每次为2 mL。所有标本于采集后立即分离血清用于测定cTnI、CKMB、Mb的浓度。血清cTnI、CKMB、Mb浓度测定采用ELISA法，试剂盒均为美国Bionewtrans Pharmaciutical Biotechnology Co.Ltd产品。检测结果以±s表示，组间比较采用方差分析和ROC统计分析。

　　2 结果

　　2.1 AMI病人血清cTnI、CKMB、Mb浓度的动态变化

　　AMI病人胸痛发作后不同时间的血清cTnI、CKMB浓度均高于对照组，差异有显著意义(F=72.679、109.768，q=3.049～27.652，P<0.01)，且胸痛发作后不同时间的浓度比较，差异亦有显著意义(q=2.863～22.133，P<0.05、0.01);胸痛发作后3～6 h、1 d血清Mb浓度均高于对照组、胸痛发作后3 d和7 d(F=17.729，q=6.175～8.688，P<0.01)。AMI病人血清cTnI、CKMB浓度的高峰出现于胸痛发作后1 d，以后逐渐减低，第7天时仍然高于对照组;AMI病人血清Mb浓度的高峰出现在胸痛发作后3～6 h，持续至1 d，之后快速下降，至第7天时恢复正常。见表1。

　　2.2 血清cTnI、CKMB、Mb浓度动态变化对AMI病人的诊断价值

　　AMI 病人胸痛发作后3～6 h、1 d、3 d、7 d血清cTnI、CKMB浓度变化，以3～6 h、1 d 血清Mb浓度变化对AMI具有明显的诊断价值，且cTnI、CKMB诊断AMI的灵敏度、特异度、准确度、约登指数、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)明显高于Mb，而且ROC曲线下面积(AUCROC)也明显大于Mb。胸痛发作后1 d、3 d 血清cTnI、CKMB浓度变化对诊断AMI价值更大。见表2～5。

　　表1 AMI病人血清cTnI、CKMB、Mb的动态变化结果(略)

　　胸痛发作后不同时间CKMB 浓度比较以及与对照组比较,F=109.768、72.679，q=2.863～27.652，P<0.05、0.01;胸痛发作后不同时间Mb浓度比较，除了3 d、7 d与对照组比较，1 d与3～6 h比较，3 d与7 d比较外，其他各时间Mb比较，F=17.729，q=6.175～8.688，P<0.01

　　表2 AMI病人胸痛发作后3～6 h时不同指标诊断价值的比较(略)

　　与cTnI比较，*u=2.340，P<0.05

　　表3 AMI病人胸痛发作后1 d时不同指标诊断价值的比较(略)

　　与CKMB、cTnI比较，*u=5.281，P<0.05

　　表4 AMI病人胸痛发作后3 d时不同指标诊断价值的比较(略)

　　表5 AMI病人胸痛发作后7 d时不同指标诊断价值的比较(略)

　　AMI病人胸痛发作后3～6 h血清CKMB诊断AMI的准确度高于cTnI和Mb，而1 d、3 d血清CKMb与cTnI诊断AMI的准确度相同，但优于Mb，而胸痛发作后7 d时cTnI诊断AMI的准确度明显优于CKMB。

　　AMI病人胸痛发作后3～6 h和1 d时CKMB、cTnI的AUCROC高于Mb，7 d时cTnI的AUCROC高于CKMB，且不同时间CKMB和cTnI的AUCROC均大于0.9。胸痛发作后3 d和7 d血清Mb的AUCROC为0.571和0.416。

　　3 讨论

　　心肌肌钙蛋白(cTn)、Mb和CKMB等心肌损伤标志物在急性冠状动脉综合征(ACS)诊断中起重要作用，欧洲和美国心脏病学会已将cTn的异常变化作为诊断AMI的条件[5]，且cTn、Mb、CKMB的检测是AMI和ACS最有效的实验诊断方法。本文结果显示，AMI病人血清cTnI、CKMB、Mb浓度明显高于对照组，且AMI病人胸痛发作后3～6 h时Mb升高最明显，1 d后迅速下降，而CKMB和cTnI于胸痛发作后 1 d增高最明显，于7 d后逐渐减低。提示Mb是AMI早期诊断指标，而CKMB和cTnI可作为AMI的确定性指标。

　　3.1 Mb对AMI的诊断价值

　　Mb是存在于心肌和骨骼肌细胞中的低分子氧合血红蛋白，是第一个用于诊断心肌损伤的非酶类蛋白，也是一个灵敏度高特异度低的诊断指标。Mb一般在心肌损伤后1～2 h出现于血液循环中，峰值在6～7 h，1 d开始恢复正常。骨骼肌疾病和肾功能障碍时血清Mb浓度也可升高，故Mb不是心肌损伤的特异性标志物。但由于其灵敏度高，一般可用于阴性诊断。如果胸痛发作后8 h而Mb仍在正常范围内，则可排除AMI。本文结果显示，AMI病人胸痛发作后3～6 h血清Mb浓度即升高，其诊断的灵敏度和特异度分别为87.5%和42.5%，胸痛发作后3、7 d，由于Mb的AUCROC为0.571和0.416，对AMI无诊断价值。因此，Mb可作为AMI早期诊断的生化标志物，但其特异性低。

　　3.2 CKMB对AMI的诊断价值

　　CKMB曾经被认为是诊断AMI的“金标准”。CKMB主要存在于骨骼肌和心肌中，AMI发病后4～8 h血清CKMB开始升高，1 d达高峰，2～3 d恢复正常，在排除骨骼肌损伤的因素后，CKMB对心肌损伤诊断具有一定特异性。由于骨骼肌中99%的CKMB是动态变化的，损伤因子和强烈运动都可使CKMB明显增高，因此，CKMB并非100%对心肌特异，且CKMB不升高不能排除微小心肌损伤[2，6]。本文研究结果显示，AMI病人胸痛发作后3～6 h血清CKMB浓度开始升高，1 d即达高峰，其1 d和3 d的灵敏度、特异度、准确度均为100%，而AUCROC为1.0，PPV和 NPV为100%。但是，在7 d时CKMB的灵敏度、特异度、准确度、约登指数、AUCROC 、PPV和 NPV均低于cTnI，提示CKMB在AMI病人胸痛后7 d对AMI的诊断价值低于cTnI。

　　3.3 cTnI对AMI的诊断价值

　　cTnI是目前公认的反映心肌坏死的“金标准”，可以检测到微小心肌损害[7]。CTn由cTnI、cTnT和cTnC亚单位组成，cTnI仅存于心房肌和心室肌中，且胎儿、新生儿和成年人cTnI均相同，因此，cTnI具有100%的心肌特异性，使cTnI成为极好的诊断心肌损伤和区分CKMB假性升高病人的良好指标[8]。AMI发病后4 h血清cTnI可升高，14～18 h达到峰值，5～10 d恢复正常，其灵敏度和特异度均明显高于CKMB[9]，其变化有助于观察有无再梗死或梗死再扩展，是心肌梗死经过治疗后判断血管再通与否的最佳指标。本文结果显示，AMI病人胸痛发作后3～6 h血清cTnI浓度即升高，其灵敏度、特异度、准确度、约登指数、PPV、NPV均较CKMB低，但是1、3、7 d时各参数均高于CKMB;其中，1、3、7 d时的PPV、NPV均为100%，提示cTnI于胸痛发作后对AMI的诊断有较宽的窗口时间。

　　根据ROC曲线分析， AUCROC在0.7～0.9时有一定的准确度， AUCROC大于0.9时具有较高的准确度。本文的研究结果显示，AMI病人胸痛发作后各指标不同时间的AUCROC不同，3～6 h和1 d时的CKMB、cTnI的AUCROC大于Mb，7 d时cTnI的AUCROC大于CKMB，而1 d和3 d时CKMB和cTnI的AUCROC则相同，且不同时间的CKMB和cTnI的AUCROC均大于0.9，故CKMB和cTnI对AMI的诊断有较高的准确度。由于CKMB的特异性较cTnI低，且影响因素较多，因此，cTnI可以完全取代CKMB，但由于目前cTnI缺乏标准化的检测方法使之不能完全成为惟一的判断标准，因此，美国临床生化学院(NACB)认为，由CKMB完全转化到cTnI需要一个过渡期，目前应CKMB和cTnI并用[10]。

　　【参考文献】

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