1例幼儿气管插管后喉头肉芽肿致拔管困难的护理
发表时间：2014-05-08 浏览次数：699次
引起的喉损伤越来越常见，主要包括黏膜损伤、喉水肿、损伤性肉芽肿、环妁关节脱位及喉神经麻痹等，后三者较为少见，我院PICU于2013年8月收治1例插管患儿，因出现喉头肉芽肿而导致拔管困难，现报告如下。
1 病例介绍 患儿，男，17个月，2013年8月10日因疝气术后出现心跳呼吸停止，复苏后10h带插管(型号4.0，带气囊)，浅昏迷，烦躁，T：38.3℃，HR：150次/min，呼吸35次/min，经头部降温，降颅压等处理于次日神志转清，自主呼吸稳定，无其他系统明显异常，病情及呼吸机参数均达到撤机指征，分别于8月12日(带管时间48h)、14日、18日三次试拔管，均出现声音嘶哑，不能发声，并于10min到3h内出现喉鸣、呼吸困难、青紫而再次插管(4.0，不带囊)，期间每日使用地塞米松减轻局部水肿，8月26日再次拔管并行喉镜检查，见局部水肿，并有多发点状白色物，拔管后患儿轻度呼吸三凹，不能发声，后逐渐好转，于9月8日出院，1个月后随访发声基本恢复正常。
2 护理措施
2.1 选用合适的导管：为减轻导管对气道黏膜的压迫，该患儿再次插管时均选择内径4mm无囊气管插管。
2.2 熟练配合插管：拔管时即准备好再插管用物及抢救用品，插管时有经验丰富医生操作，摆正体位，适当使用镇静药物减少患儿挣扎，充分润滑导管，选择合适型号，确保插管过程顺利进行。
2.3 妥善固定导管：用3M加压胶布妥善固定，每日常规更换一次，潮湿、松动时随时更换。翻身等操作需移动患儿时保持导管和患者位置的相对固定，记录导管插入长度。
2.4 充分镇静镇痛：必要时再加用镇痛剂，避免患儿过多活动导致气管插管在气道内上下移动摩擦损伤气道黏膜，拔管后亦适当使用镇静剂，以不出现呼吸抑制为宜，拔管过程及拔管后均由患儿熟悉的护士专人陪伴，减少哭闹，防止引起喉头痉挛而致拔管失败以及用嗓过度。
2.5 操作集中进行，减少刺激：将输液、查房、拍背吸痰、鼻饲等医疗护理操作集中进行，减少患儿恐惧及烦躁。
2.6 抬高头部，减少反流：该患儿因气管插管管径偏细，带管期间胃内积气明显，吸痰时胃内容物返流明显，肠蠕动及排便正常，喂前抽出胃内积气，减少喂养量，适当使用促进胃肠排空的药物，反流明显好转。
2.7 心理护理：该患儿年龄虽不大，但在进行侵袭性操作前表现出明显的恐惧和拒绝，操作前进行语言及非语言沟通，多抚摸、多引逗，建立亲切感，消除恐惧，在操作中能减少抵抗，该患儿合作程度尚可，在密切观察、确认患儿不咬导管后去除插管牙垫，减轻不适感，减少其对插管状态的挣扎。
2.8 加强家属心理支持：患儿系外科小手术后出现意外病情变化，出现拔管困难更是难以接受，医护人员每日与家属沟通病情进展，将患儿微小的进步告诉父母，取得家长的配合，并让父母感受到医务人员对患儿的关心和爱护，迁出重症监护病房后细心指导家长对患儿进行康复训练，最终取得家属的理解和合作。
3 喉头损伤的预防 气管插管后肉芽肿主要与插管条件不良(如解剖和病情)、操作者经验技术以及插管后的管理水平的高低有关，重在预防，因此在工作中要注意，其主要措施有：①插管时技术娴熟，动作轻柔，使用必要的肌松和镇静药物，选择光学喉镜、可视喉镜等可减少喉部损伤，提高快速插管的成功率[1-3]。选择型号合适导管，导管过粗可引起黏膜压迫损伤继而并发肉芽肿[4]，在可能的情况下宜选择管径合适的导管，既不会因为导管过细上下滑动，也不至于因导管过粗对气道造成压迫。 ②妥善固定导管，避免气管插管在气道内来回滑动，如果预期保留时间较长则应行经鼻插管。适当使用捆绑约束患儿可以减少气管插管机械通气的并发症的发生[5]。③适当使用治酸药物，减少反流。气管插管患者因咽部刺激、吸痰等操作导致胃食道反流比较多见，反流是引起喉接触性肉芽肿的重要原因之一[6]，张红等使用洛赛克抗酸治疗6个月后患者喉头肉芽肿消失[7]，临床可以配合床头抬高，适当使用治酸及促进胃肠排空的药物减少反流。④加强气道护理，尽早控制插管原发因素，尽早拔管。导管留置时间过长也是发生喉部肉芽肿的重要因素之一[4]。
4 参考文献
[1] 冯长国.光学喉镜与普通喉镜在急诊气管插管的比较分析[J].医药前沿，2012，2(16)：266.
[2] 魏 兵，李春盛.光学喉镜与普通喉镜在急诊气管插管的对比研究[J].中华急诊医学杂志，2011，20(1)：70.
[3] 杨 军.可视喉镜在困难气管插管中的应用价值[J].临床肺科杂志，2013，18(4)：612.
[4] 林志宏.气管插管后并非双侧喉肉芽肿[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(1)：67.
[5] 冯运芳.捆绑措施应用于危重症患儿气管插管后人工气道管理的护理体会[J].吉林医学，2012，33(26)：5620.
[6] 胡 颖.胃食管返流相关性咽喉部肉芽肿20例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10(6)：376.
[7] 张 红，唐世雄.喉接触性肉芽肿伴喉咽返流27例临床分析[J].浙江医学，2010，30(12)：1838.
[收稿日期：2013-10-09 编校：李兵/郑英善]
