三维标测指导心房颤动环肺静脉线性消融130例分析

　　作者：王勇,任澎　　作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院心内科，新疆 乌鲁木齐市

　　【摘要】目的：探讨三维标测系统指导下行心房颤动(房颤)环肺静脉线性消融的临床效果。方法：2006年6月至2009年8月对新疆维吾尔自治区人民医院收治的130例房颤患者进行三维标测系统(CARTO系统)指导下的环肺静脉线性消融，消融的主要终点为肺静脉电学隔离。随访3个月症状性快速性房性心律失常消失视为成功。结果：129例(99.2%)实现肺静脉电隔离，阵发性房颤消融成功率为84.5%，持续性、永久性单次房颤消融成功率71.1%。严重并发症包括心脏压塞1例，心包穿刺引流后痊愈;肺栓塞1例，治疗后康复;无死亡病例。结论：三维标测指导下心房颤动环肺静脉线性消融是安全、有效的。

　　【关键词】 成像,三维,心房颤动;导管消融术

　　Abstract：Objective:To investigate the efficacy of circumferential pulmonary vein linear ablation in guided by 3-D mapping system in patients with atrial fibrillation.Methods:From June 2006 to August 2009, 130 consecutive patients with atrial fibrillation underwent circumferential pulmonary vein linear ablation in guided by 3-D mapping system(CARTO system). Success was definited as symptomatic atrial tachyarrhythmia free after 3 months washout period.Results:The 129 of the 130 patients attained the ablation endpoint(99.2%). clinical success achieved 84.5% in patients with paroxysmal atrial fibrillation and 71.1% in patients with persistent / permanent atrialfibrillation. The 20 of the 28 patients with recurrent atrial fibrillation underwent ablation again. Severe complications included 1 case of pericardial tamponade and l cases of pulmonary artery embolism.Pericardial tamponades were relieved by pericardiocentesis. The Patients with pulmonary artery embolism recovered well without any lingering effects. There was no death case.Conclusion:Circumferential pulmonary vein linear ablation in guided by 3-D mapping system is an effective therapy and safety for atrial fibrillation patients.

　　Key words：Imaging,threedimensional;Atrial fibrillation; Catheter ablation 心房颤动(房颤)是临床上最为常见的一种持续性快速心律失常，我国人群的年发病率0.77%[1]，且随人口老龄化，发病率逐年升高。既往房颤治疗主要依赖于抗心律失常药物，但是多年的临床观察发现，其疗效有限且预后不理想，因此自1998年以来经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一，我院于2006年6月至2009年11月运用导管消融电隔离肺静脉术治疗房颤130例，疗效显著，现做总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　由2006年6月至2009年8月入院的130例房颤患者在CARTO三维系统加环状标测导管(LASSO)指示下进行环肺静脉线性消触。其中男88例、女42例。年龄 34～76，平均(59.5±6.1)岁。阵发性房颤 71例，持续性、永久性房颤 59例。左房前后径 29～66，平均(43.6±5.2)mm。合计高血压38例、糖尿病12例、房缺1例、风心病1例。术前心内电生理检测明确合并房室结双径路2例，术前合并典型心房扑动14例，均行射频消融治疗。术前均经食管超声和 64排 CT检查排除心房血栓，己服用华法令者术前至少停用 4d并改用低分子肝素替代至术前12h。

　　1.2 电生理检查

　　于局麻下穿刺右侧颈内静脉及右侧股静脉两次，放置10极冠状静脉窦标测电极，经8.0及8.5FL1型Swartz鞘两次穿房间隔后，置入一根10极环状电极(Lasso，BiosenseWebster)至肺静脉口标测肺静脉电位，肝素化(5000 U首次，以后每小时追加 1000U)。分别对左肺静脉行左前斜位(LAO)50°、后前(P-A)位、右前斜位(RAO)50°选择性造影，右肺静脉行P-A位、RAO位30°造影。

　　1.3 消融

　　采用Carto专用冷盐水灌注导管头端电极进行放电消融。预设能量30～40W，预设温度43℃，盐水灌注速度在放电过程中为17ml/min，放电间歇持续流速为2ml/min。每一点放电至局部双极心内膜电图振幅降低90%或有效放电至30s，并将其标记在三维构型上。消融终点是经环状标测证实的两侧肺静脉均已实现电学隔离，并且对术前合并房扑者则需要同时消融三尖瓣环-下腔静脉峡部。

　　1.4 术后处理

　　消融后术后皮下注射低分子肝素3～5d，口服华法令抗凝至少1 个月，国际标准化比值(INR)控制在2～3之间，口服胺碘酮3个月之后停药观察消融效果。

　　2 结 果

　　2.1 消融过程

　　130例患者中129例(99.2%)完成双侧环肺静脉线性消融，1例术中出现心脏填塞未完成手术。手术时间110～190，平均(137±30)min，放射线时间19.8～71.1，平均(35.6±5.8)min。环肺静脉消融时，86例为房颤心律，环肺静脉消融后，72例转为稳定的窦性心律，余14例环肺静脉消融后，仍为持续的房颤心律，静脉推注普罗帕酮70 mg后，予200 J体外直流电复律，转为窦律。

　　2.2 并发症

　　共出现并发症18例，其中心脏填塞1例，肺栓塞1例，穿刺部位血肿11例，股动脉假性动脉瘤3例，股动静脉瘘2例。并发症发生率为13.8%，无死亡病例。其中心脏填塞患者经心包穿刺引流后病情稳定，肺栓塞者经心肺复苏后康复。

　　2.3 随访结果

　　患者出院前、术后 1、3、6和 12个月时进行12导联心电图和24 h动态心电图检查，28例房颤复发(21.5%)，其中11例术前为阵发性房颤(15.5%)，故阵发性房颤的成功率为84.5%，余17例为持续性、永久性房颤(28.8%)，其成功率为71.1%。20例复发患者接受再次消融，成功率95%;其中1例术后1次复发接受第3次手术成功。其余复发病例症状轻微，时间短暂，接受药物治疗。

　　3 讨 论

　　房颤发病率逐年升高，药物治疗效果差，导管消融已成为房颤的一线治疗。2006年ACC/AHA/ESC[2]房颤治疗指南中，现阶段导管消融适应证主要是心房不大或轻度增大，抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤。由于最新资料显示导管消融可以改善患者症状，提高生活质量，已被用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤，并取得了与特发性、阵发性房颤相似的临床效果。左房大小、持续性房颤的持续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是影响导管消融结果的重要因素。

　　目前认为肺静脉是房颤发生和维持的重要解剖结构，肺静脉能够自行发放电活动，其发放的短阵式持续电活动传导至心房可以触发房颤发作并维持房颤。这样，房颤的治疗主要集中于肺静脉的射频消融上，操作变得简单易行，易于推广。

　　国内较多使用的是环肺静脉电隔离术，该术式是在三维标测引导下建立左右两个肺静脉前庭主消融环，消融线在肺静脉口外0.5～1.0cm，沿肺静脉-左心房交接部走行实现肺静脉电活动与左心房电活动的完全隔离。

　　关于导管消融治疗房颤的成功和复发的标准，2009专家共识建议：(1)即刻成功：消融径线完整，电刺激和/或药物不能诱发房颤;(2)治疗成功：消融术后3月后，不使用抗心律失常药物而无房颤/房扑/房速发作;(3)早期复发：术后3月内发生的房颤/房扑/房速持续时间达30秒;(4)远期复发：术后3月后发生房颤/房扑/房速持续时间达30秒。

　　世界各大中心报道的房颤导管消融治疗的成功率基本一致[3，4]，阵发性房颤导管消融成功率可达70%～80%，持续性、永久性房颤可达60%～70%。由于导管消融后存在早期复发和延后成功的现象[5]，所以国内手术成功的定义足需要经过3个月的空白期，这样可以将早期复发而延后成功的患者排除在失败病例之外，能更真实反映房颤导管消融的有效性。本研究报道房颤导管消融成功率略高于国际大中心结果，显著优于药物治疗，分析原因可能与我们采用的随访手段有关。由于我们术后随访主要依赖电话和门诊动态心电图监测，无法获得房颤无症状复发的数据，结合随访时间较短，因此可能高估了房颤导管消融实际的有效性和成功率。随着经验的积累和影像技术的完善，房颤导管消融治疗的严重并发症显著下降，较常见的并发症有心脏穿孔/心脏填塞，血栓栓塞，肺静脉狭窄，消融术后房性心动过速，左房-食管瘘等，本研究中出现心脏填塞1例经过及时心包穿刺引流并入监护室严密监测恢复良好，术后1 d出现肺栓塞1例，表现呼吸心跳骤停，经过心肺复苏及抗凝治疗后康复，此外血管并发症诸如假性动脉瘤、动静脉瘘出现较多，主要与手术操作有关，经积极处理均预后良好。

　　【参考文献】

　　[1]周自强，胡大一，陈 捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志，2004，43(7)：491-493.

　　[2]Fuster V， Ryden LE,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidlines for the management of patients with atrial fibrillation a report of the American college of cardiology[J].J Am Coll Cardiol,2006,48:1149-1249.

　　[3]Pappone C, Santinelli V, Manguso F,et al. Pulmonary vein denervation enhances longterm benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J].Circulation, 2004,109:327-334.

　　[4]Ouyang F,Antz M, Ernst S, et al.Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins:lessons from double Lasso technique[J].Circulation, 2005,111:136-144.

　　[5]O Donnell D, Furniss SS, Dunuwille A, et al. Delayed cure despite early recurrence after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation[J].Am J Cardiol，2003, 91:83-85.