髓过氧化物酶水平与急性冠脉综合征不良事件发生率的关系

　　作者：陈海燕,赖江明,梁丽丽,宓宝斌　　作者单位：广东省东莞市太平人民医院心内科 东莞市 523900;2 滨州医学院附属医院保健科

　　【摘要】 目的 通过对血清促炎症介质髓过氧化物酶(MPO)在急性冠脉综合征(ACS)患者中的测定，探讨其在ACS危险分层的临床意义。方法 病人分为两组： ACS组( STEMI患者32例， UAP/NSTEMI组患者38例)和对照组(SAP患者20例)。用分光光度比色法检测血清MPO活性。随访各组于30、90 d的后继心血管事件发生率，并对结果进行统计学分析。结果 ①STEMI和UAP /NSTEMI组患者的血清MPO水平较SAP组明显升高，差异有显著性(P<0.01);其中STEMI患者血清MPO水平高于UAP /NSTEMI组(P<0.01);②具有高水平MPO的患者在随后30 d及90 d的心血管事件发生率明显增高。结论①血清炎症标志物MPO可能独立预测近期心血管事件危险性;②降低高MPO水平患者近期心血管事件发生的风险性下降。

　　【关键词】 髓过氧化物酶,急性冠脉综合征,危险分层;易损斑块

　　【Abstract】 Objective Through the determination of concentration of mediators of proinflammation(MPO) to study the clinic nuance in risk sratification of ACS.Methods 70 ACS(STEMI, UAP/NSTEMI) patients and 20 SAP patients were selected.The activity of MPO was detected by spectrophotometer.We determined the risk for subsequent cardiovascular events during 30 days and 3 months of followup, then the results were analyzed.Results ①The serum level of MPO was higher in STEMI group and UAP /NSTEMI group than that in SAP group(P<0.01), compared with UAP /NSTEMI group, the activity of serum MPO was higher(P<0.01).②The risk for subsequent cardiovascular events was increased in patients with higher serum level of MPO during 30 days and 3 months of followup.Conclusions ①The serum inflammatory markers(MPO) were convincing in predicting risk stratification of ACS. ②Higher concentration of MPO serum levels means higher risk for subsequent cardiovascular events.

　　【Key words】 myeloperoxidase, acute coronary syndrome,risk stratification,vulnerable plaque

　　急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。因ACS患者存在病情变化快、临床表现及危险性差异大、但具有可救治性等特点，故对其发生发展机制的研究已是现在心血管领域的研究热点。目前随着对炎症参与ACS发病机制研究的不断深入，发现炎症反应在其中起着重要作用[1]，特别是髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)作为其中较具代表性的血清标志物正逐渐受到人们的关注。在本实验中，我们观察了MPO在不同病人间的变化，并初步探讨了MPO在ACS患者近期危险分层中的临床意义，旨在为临床上ACS患者危险度评估提供更多更有价值的依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　1.1.1 入选标准：入选患者为我院2006年8月—2007年6月住院确诊的冠心病病人。所有入选者均行选择性冠状动脉造影检查。按2000年9月美国ACC/AHA制定的UA/NSTEMI治疗指南对病例进行筛选。STEMI患者：典型胸痛症状持续>30 min;相邻两个或更多导联的J点处有新的ST段抬高，在V1、V2或V3≥0.2 mV，Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF≥0.1 mV，ECG呈动态演变。心肌酶谱异常且有动态变化。NSTEMI/UAP患者：静息性心绞痛，新近发作性心绞痛，恶化性心绞痛;相邻两个或更多导联出现新的ST段压低或T波异常，或两者兼有。根据心肌坏死标志物诊断标准，若肌钙蛋白升高超过正常上限99%可信区间，CKMB升高超过正常上限的2倍，则可诊断为NSTEMI，反之即为UAP。SAP患者：劳力性心绞痛，反复发作持续2个月以上，发作性质基本稳定或运动平板试验阳性。

　　1.1.2 排除标准：凡有下列情况者予以剔除：合并周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病;脑卒中;严重的肝、肾功能不全;发热;感染性疾病;恶性肿瘤;自身免疫性疾病;近期手术、外伤;应用炎症抑制药物如非固醇类消炎镇痛药、类固醇和鸦片类药物等。

　　1.1.3 随访终点事件：对入选ACS患者进行30 d及90 d随访，以主要心血管不良事件如心原性猝死、非致死性心肌梗死、严重缺血发作及需行血运重建如支架植入为随访终点事件。

　　1.2 标本收集及指标测定 各组入选者均于入院当日从肘静脉采集血液4 ml，用2 500 r/min高速台式离心机离心10 min后分离血清，分装保存于-80℃冰箱，供以后检测用。采用分光光度比色法检测MPO水平，所有操作步骤均严格按上述公司所提供的说明书进行。

　　2 结果

　　2.1 随访记录 对70例ACS患者出院后进行随访，以心原性猝死、非致死性心肌梗死、顽固性心绞痛及血运重建如支架植入为观察终点，观察30 d及90 d内上述心血管不良事件的发生情况(见表1)。表1 ACS患者随访期间心血管不良事件发生情况

　　2.2 各组血清MPO水平 如表2所示，可见STEMI组、NSTEMI/UAP组的血清MPO水平均显著高于SAP组(P<0.01); STEMI组的血清MPO水平高于NSTEMI/UAP组，差异具有统计学意义(P<0.05)。表2 四组患者血清MPO水平

　　2.3 血清MPO水平与ACS患者近期转归 在所有ACS患者的血清中均能检测出MPO，其活性波动在35.12～80.57 U/L之间，中位值为66.97 U/L。按3分位数法，将ACS患者按MPO水平高低分为3组：MPO1组，<60.18U/L (n=23);MPO2组,60.18～72.86 U/L (n=25);MPO3组>72.86 U/L(n=22)。在随后的随访期间(30 d、90 d)内，心脏不良事件的发生率随着MPO组间浓度的增高而增高，其中第1组与第2、3组间均存在显著性差异(P<0.01)，第2、3组间存在显著性差异(P<0.05)。见表3。表3 血清MPO水平与ACS患者30 d、90 d心血管不良事件发生率

　　3 讨论

　　全世界每年死于ACS与心脏猝死者多达1 900万，其中70%死于不稳定的冠状动脉粥样斑块的破裂及后继的血栓形成与心肌坏死。近年来许多权威学者共同建议将不稳定的粥样斑块定名为易损斑块(vulnerable plaque)，由于易损斑块的破裂及血栓形成是ACS的中心启动环节，故探讨识别不稳定斑块的血清检测指标，进而采取措施防止其破裂，已成为当前防治ACS的研究热点。

　　危险分层临床试验已表明, ACS的临床危险性随着疾病的发展及其相应的治疗而有所变化，危险分层也应该在疾病发生发展过程中做动态的分析。故早期的危险评估，即通过患者入院时第一手资料来判断患者的危险性，并依此而拟定早期最佳治疗方案就显得尤为重要。

　　目前，有效可行的识别易损斑块的方法不多，冠状动脉内造影、冠状动脉内血管镜等有创检查因费用高、难度大等因素，限制其在临床的广泛应用。而临床症状、心电图及常规的实验室检查并不能准确及时预测ACS患者的预后。因此ACS患者的危险分层需要一个或多个有价值的标志物，以便用于选择最佳的治疗方案。目前随着对炎症参与ACS发病机制研究的不断深入，关于促炎症介质与抗炎症介质在ACS发生发展中的作用开始引起人们的重视，MPO作为其中较具代表性的血清标志物正逐渐受到人们的关注。

　　髓过氧化物酶(MPO)是过氧化物酶家族中的重要成员，是一种分子量为140 kD的血色素蛋白，在血液循环中的MPO，95%是由中性多形核白细胞所分泌[2]。在ACS患者中有大量白细胞激活及脱颗粒的证据[3～5]，同时在罪犯斑块中也可见有大量单核细胞、巨噬细胞及中性粒细胞浸润[6，7]。大量体内外实验已证实白细胞可影响ACS斑块的稳定性，而MPO在其中起着重要的参与作用。由于MPO不仅可作为中性粒细胞激活的一项特异性炎性标志物，更可作为一种中介物导致ACS的发生，故其在易损斑块形成的各个阶段中的作用引起人们的极大关注，并对其在ACS危险分层中可能的作用进行了相关的临床研究。Joseph等[8]通过对NO依赖性的肱动脉血流介导性扩张的监测，首次在人体实验中证实，MPO可介导内皮功能不良，与氧化作用、炎症及心血管疾病相关联，血清MPO水平可作为内皮功能失调的一项独立的强有力的预测因子。Baldus等[9]观察了CAPTURE试验中的547名ACS患者在起病后24 h、72 h、30 d及6个月的后继心血管事件发生率，随着MPO的升高,患者的心血管发病风险显著增加，尤其对于判断TnT水平低于0.01 μg/L的ACS患者的危险性意义更大，证实血MPO水平与肌钙蛋白T无相关性，MPO在心肌损伤之前就已被释放，升高的MPO可在完全的冠脉闭塞之前识别具有不稳定斑块形成的患者，提示MPO可作为ACS的一项有力、独立的预测因子，尤其是可识别血TnT阴性患者的心血管事件的风险性，研究者认为血MPO水平可作为一个预测ACS患者发生心血管事件危险的很好指标，对ACS危险分层的传统指标是一个补充。Brennan等[10]通过测量604名因急性胸痛而就诊的患者的血MPO水平，发现最初的血MPO水平可以在无心肌坏死的情况下，独立预测发生早期心肌梗死的危险性，并能预测在30 d及6个月内发生重大不利心血管事件的危险性，从而显著突出了MPO在对急诊胸痛患者危险分层的潜在作用。最近Marina等[11]观察了急诊科中416名具有ACS症状而评估为低危的患者在之后45 d发生不利事件的情况，发现与TnT相比，MPO的敏感性明显增高。

　　综上所述，MPO与易损斑块的发生发展密切相关， MPO作为易损斑块的一个标志物，可用于判断患者是否处于重大心血管事件的紧急风险中，升高的MPO水平可用于鉴别可能进一步发生心血管事件的高危患者，并可作为短、长期心血管事件风险的独立预测因子。在本实验中， STEMI组、NSTEMI/UAP组的血清MPO显著高于SAP组(P<0.01)，STEMI组的血清MPO水平高于NSTEMI/UAP组，差异具有统计学意义(P<0.05)。而在ACS患者30 d及90 d的近期转归中可见随着MPO水平的升高，其心脏不良事件的发生率也增高，这与目前国内外研究结果相一致，从而进一步证实，血清MPO不仅是一种血清炎症标志物，更作为一种炎症反应的介质参与ACS的发生发展。在ACS患者中，MPO水平能有力地预测后继心血管事件增加的危险性。

　　【参考文献】

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