Starclose血管封堵器在老年冠心病介入术后的临床应用

　　作者：刘兴利,攸翔,孙兆青,庞文跃,李晓东,马　　作者单位：中国医科大学附属盛京医院心内科，辽宁 沈阳 110004

　　【摘要】目的评价 Starclose血管封堵装置在老年冠心病介入术后的应用效果。方法 符合条件的302例患者根据手术的不同分为冠状动脉造影组48例，急诊PCI组144例，择期PCI组110例(其中28例为再次穿刺同侧股动脉)，观察各组应用Starclose封堵的成功率，制动时间，各种血管并发症的发生情况。结果 所有患者的操作成功率达到98%以上，急诊PCI组即刻成功最低(89.6%、72.9%、81.8%，P<0.05)，渗血出现较多，制动时间长于择期PCI组〔(200±30)min vs (154±46)min，P<0.05)〕。3组总体封堵成功率没有显著差别。轻微血管并发症(不包括瘀斑)发生13例(4.3%)，需要输血的大出血仅有1例。结论 Starclose血管封堵器可以安全有效的用于老年冠心病介入术后止血。

　　【关键词】 血管封堵器,血管成形术,老年人

　　冠状动脉造影(CAG)和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗在我国已广泛用于冠心病的临床诊断和治疗中，由于大多采用Seldinger技术经股动脉插管，术后穿刺部位止血对患者的安全具有重要意义。常规采用机械或人工压迫法,患者下肢制动12～24 h，长时间卧床易出现排尿困难及腰部疼痛等不适，其痛苦程度甚至超过手术本身，而老年患者尤其严重。近年来各种血管封堵装置的使用大大缩短了止血时间，提高了患者的舒适性，如Angioseal、Proclose、Boomerang等。Starclose是一种全新设计的在血管外膜闭合穿刺点的封堵装置，在我国使用的临床资料较少。笔者在老年患者中应用取得了满意的效果。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 回顾性分析2006年3月至2008年10月在我院行CAG或PCI治疗的患者且符合下列条件：(1)年龄≥60岁;(2)采用股动脉路径，术后使用Starclose血管封堵装置;(3)术后1 w随访(部分患者为电话随访)。共有302例患者入选。根据施行手术的不同分为3组：CAG组48例，其中男25例，女23例;急诊PCI组144例，其中男103例，女41例;择期PCI组110例(其中28例为1个月内再次穿刺同侧股动脉)，男74例，女36例。3组患者的年龄、体质量、合并高血压及糖尿病，肌酐值等一般临床资料见表1。CAG组患者术前阿司匹林、氯比格雷双联抗血小板，术中经动脉鞘管予普通肝素2 000 U;择期PCI组术前阿司匹林、氯比格雷双联抗血小板，术中经动脉鞘管予普通肝素100 U/kg，术后维持阿司匹林，氯比格雷口服，其中62例使用低分子肝素1～3 d;急诊PCI组患者术前30～60 min均嚼服阿司匹林300 mg、氯比格雷300 mg，替罗非班10 μg/kg静脉推注，然后以0.15 μg•kg-1•min-1持续静脉泵入24～48 h，术中经动脉鞘管予普通肝素100 U/kg以肝素化。术后维持阿司匹林，氯比格雷口服，并予低分子肝素3～5 d。

　　1.2 方法 介入诊疗完成后，经鞘管行股动脉造影。排除标准包括：股动脉细小(直径<5 mm),穿刺点附近严重动脉粥样硬化和钙化或穿刺点位于血管分叉处。符合条件的患者使用Starclose封堵。具体步骤：(1)首先将J型交换导丝送入股动脉内，在导丝引导下以Starclose专用的交换鞘管替换手术时使用的普通鞘管，然后撤出导丝。(2)将血管闭合夹释放器上的主体鞘管与交换鞘管在连接槽处紧密连接，此时可以听到第1声“click”;(3)整个系统回撤2～3 cm后，按下血管定位器按钮，听到第2声“click”，位于动脉内的血管定位器完全张开，4个翅膀样的突起构成直径5 mm的圆形轮廓;(4)缓慢回撤整个系统至血管定位器紧贴血管内膜，此时可以感到明显的阻力。左手持握环保持系统位置固定，右手拇指推送拇指推进器至结束箭头处，听到第3声“click”;(5)左手食指和中指置于穿刺点内口上方，右手持血管闭合夹释放器缓缓竖起至75～90°，微微向下加压，可以感觉到动脉波动，右手拇指按下触发器，听到第4声“click”，此时血管定位器迅速收回，血管闭合夹被弹射至动脉外表面，2个长齿进入血管中膜，4个短齿进入血管外膜，依靠记忆特性恢复自身形状，夹闭穿刺口(类似于荷包缝合)，完成封堵过程。

　　操作完成后于穿刺点持续按压1 min后观察止血效果，如果出现进行性血肿或波动性出血，考虑操作失败，改为压迫止血;否则定义为操作成功。对于操作成功者嘱其咳嗽，轻抬患肢2～3次，检验有无渗血，无持续渗血者定义为即刻成功，有渗血但3 h后能够停止者定义为部分成功，3 h后仍不能停止者定义为持续渗血。CAG的操作成功后仅以敷料覆盖伤口，卧床3 h;PCI患者操作成功后均予局部加压包扎并制动3 h。3 h后如无血肿，波动性出血或渗血，则解除加压，否则延长加压时间。对于解除制动3 h后出现进行性血肿或波动性出血者定义为迟发出血。观察住院期间及随访时血管并发症发生情况。血管并发症包括瘀斑(直径>10 cm)、血肿(直径>5 cm)、动静脉瘘、腹膜后血肿、假性动脉瘤、穿刺部位感染、血管迷走神经反射(出现血压骤降、 显著心动过缓)、外周缺血或血栓形成。如果同时合并2种并发症，则以严重者记录。

　　1.3 统计学处理 采用 SPSS10.0 统计软件,连续性数据组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　Starclose闭合系统在所有患者的总体操作成功率达98.3%(97.9%、98.0%、99.1%)。在操作完成并压迫1 min后，3组的即刻成功率为89.6%、72.9%、81.8%，其中急诊PCI组最低(72.9%)，与CAG组相比，具有显著性差异(P<0.05)。3组渗血发生率分别为8.3%、25.0%、17.4%，加压包扎3 h以后，3组的封堵成功率没有统计学差异(97.9%、94.4%、97.3%)。CAG组操作成功后渗血只需轻微加压数分钟即可止血，不必制动，因而未统计制动时间。急诊PCI组卧床制动时间长于择期PCI组〔(200±30)min vs (154±46)min，P<0.05〕。3组止血效果比较见表2。

　　血管并发症方面，所有的出血并发症达13.9%(8.4%、13.9%、16.4%)，但是主要表现为瘀斑，并不需要特殊处理，不延长患者住院时间。去除瘀斑以外的其他血管并发症为4.6%(2.1%、4.9%、5.5%，P>0.05)，需要输血的大出血仅有1例，发生在急诊PCI组。无血管并发症导致的死亡和外科治疗(见表3)。择期PCI组中28例再次穿刺同侧血管的病例，其封堵成功率与其他患者没有差别，血管并发症的发生较其他患者虽有升高趋势，但并无统计学意义(见表4)。表1 入选患者的一般临床资料(表2 Starclose在3组患者的止血效果比较表3 3组血管并发症比较表4 Starclose在首次穿刺和再次穿刺患者的止血效果比较

　　3 讨 论

　　血管封堵装置已使用多年，其安全性和疗效已经得到多项临床试验的证实〔1，2〕。以往的研究显示使用血管封堵装置可以大大缩短PCI术后制动时间，提高舒适性，但是并不能减少血管并发症的发生〔3〕，尤其在使用IIb/IIIa受体抑制剂时，轻微出血的发生率甚至增加〔4〕。Starclose闭合系统近年才引入我国，在国内的临床经验尚少。它的工作原理是依靠一个有弹性的镍钛合金夹在股动脉外膜侧环形收紧穿刺口，以机械性方式止血，对血管内膜没有损伤〔5〕。笔者在老年患者中使用这一装置，发现它的封堵成功率达到98%，与国外报道相似〔6〕。虽然总体并发症超过10%，但是主要表现为以瘀斑为主的轻微血管并发症，严重并发症仅有1例，并且没有死亡和需要外科手术的病例出现。这可以说明Starclose闭合系统应用于我国的老年冠心病患者具有很好的有效性和安全性。

　　Starclose的操作比较简单，按照操作步骤，听到4声“click”以后就完成整个过程，学习曲线很短，一般术者通常在指导下完成2～3次操作就可以掌握。在工作中，笔者体会：(1)在更换鞘管前，充分切开皮肤，扩张皮下组织，是保证闭合夹顺利到达预定位置的前提。如果在闭合夹和血管之间有过多的皮下组织，闭合夹被弹出后不能有效抓住血管外膜和中膜，往往会导致即刻的封堵失败。尤其在PCI时，患者处于完全肝素化状态，封堵失败后持续按压也很难止血。(2)在PCI后使用Starclose可以成功封闭动脉穿刺点，但是渗血可以持续很长时间，尤其使用Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂时，如不处理多会出现瘀斑，甚至血肿。国外研究也发现相似的结果〔7〕。考虑可能为皮下小血管的损伤导致，此时适度的加压包扎是必要的。在这种情况下，患者并不需要完全制动，翻身30°左右的半卧，甚至床旁排便都不会增加出血风险。对患者的舒适性几乎没有影响。

　　在本组择期手术的病例中，有28例为短期再次穿刺同侧股动脉，这种情况在以往的文献中很少报道。Starclose的独特设计原理使其对血管的损伤较小，同时镍钛合金夹直径为4 mm，远远小于股动脉直径(通常8～10 mm),理论上可以反复应用于同一血管。笔者在实践中发现，这部分患者的封堵成功率与其他患者没有差别，但轻微出血的并发症有增加趋势，可能由于病例数较少，没有统计学意义。但提示对这部分患者，Starclose可以有效使用，但必须加强术后监护。另外有7例使用7F动脉鞘的患者也用Starclose进行了封堵，仅在更换鞘管以后，沿交换鞘管可见持续的少量出血，一旦闭合夹释放并压迫后，出血即停止，术后未见并发症出现。由于病例数较小，没有进行单独分析。国外有在钙化和中度动脉硬化的血管上成功使用Starclose的报道〔8〕。对于这些超适应证的使用，需要进一步积累资料。

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