小儿呼吸衰竭的评估和急救及护理措施

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孙小艳　　　徐州儿童医院急诊室(江苏　徐州　221006)

1　临床资料

本组106例，男58 例，女48 例，年龄7天-12岁。小于1岁85例，占80.2%。原发病中呼吸系统疾病36例，其中新生儿ARDS10 例，各种肺炎16 例，哮喘持续状态7例，气管异物3例;循环系统疾病30例，其中先天性心脏病25例，病毒性心肌炎5例;神经系统疾病20例，其中各种脑炎14例，脑外伤 4例，多发性神经根炎2 例;其它20例，其中感染导致败血症10例，中毒6例，溺水4例。患儿有呼吸困难(窘迫)的临床表现，并发心衰78例，消化道出血10例，休克15 例，意识障碍60例，心跳呼吸骤停11例。血气分析显示：PaO2<60mmHg，伴(或不伴)PaCO2>60mmHg。入院后给予气道处理，面罩给氧或气管插管机械通气，抗休克，药物治疗等生命支持。

2　结果

治愈85例，占80.2%;死亡21例，占80.2%;占19.8%，其中7例为自动出院死亡。

3　护理

3.1　护理评估

临床上可通过下列指标进行呼吸功能的评估：①呼吸率;②呼吸力学变化;③胸廓的扩张和呼吸音;④皮肤的颜色和温度[2]。呼吸急促经常是婴儿期呼吸窘迫的最初表现，而当患急性疾病的婴儿和儿童出现呼吸次数减慢和不规则的现象，则常常提示病情恶化;用力呼吸通常产生鼻翼煽动、三凹征、点头样呼吸、胸部矛盾性运动，常见于气道阻塞或患严重肺部病变的患儿;通过观察胸廓的扩张程度和听诊呼吸音，评价潮气量和有效通气量，呼吸音应双侧对称，而且很容易听到，呼吸音的强度和音调在胸部的各个部位均一致;低氧血症时，躯干和四肢的皮肤会出现花斑，肢端皮肤苍白或青紫，复苏时注意保暖，怀疑有低氧血症时应采用脉搏血氧饱和度监测仪监测或进行动脉血气分析。观察新生儿呼吸衰竭时应该注意：①熟悉哪些疾病容易发生呼吸衰竭，除肺部疾病外，新生儿HIE、早产、硬肿症、各种窒息等都容易导致呼吸衰竭。②低氧血症和CO2滁留的界限没有儿童明显。③临床表现不典型，可只有口周和唇沟部发绀，精神委靡，肌张力下降[3]。

3.2　急救护理程序

①去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫软枕。②及时清除口腔分泌物，必要时吸痰、吸氧，必要时用简易呼吸器辅助呼吸。③移开床旁桌及床头，床头离墙40-60cm，便于气管插管等操作。④协助医生气管插管或使用呼吸机，接好呼吸机电源及管道，配合吸痰，摆好呼吸机位置，调节参数，固定管道。⑤心电监测。⑥抽动脉血做血气分析(在化验单上注明抽血时间)。⑦建立静脉通道(先留血标本再输液)⑧按医嘱使用呼吸兴奋药物等。⑨详细记录抢救过程。

3.3　治疗和护理措施

3.3.1　保持呼吸道通畅

①协助排痰：鼓励清醒患儿用力咳痰，对咳痰无力的患儿经常轻拍胸背部，边拍背边鼓励患儿咳嗽，使痰易于排出。②吸痰：咳痰无力、昏迷、气管插管或气管切开的患儿，及时给予吸痰。吸痰前应充分给氧，吸痰时应取仰卧位，注意无菌操作，顺序地吸出口、鼻、咽、气管的痰液。吸痰时动作轻柔，负压不要太大，吸引时间不要太长，防止损伤气管黏膜和继发感染。③湿化和雾化吸入：可以用加温湿化器，也可以用超声雾化器湿化气道，15分钟/次，数次/日。湿化液中可同时加入解痉、化痰、抗炎药物，有利于通气和排痰。④遵医嘱使用支气管扩张剂和地塞米松等缓解支气管痉挛和气道黏膜水肿。无论是基础复苏或氧气疗法，保持气道通畅是个前提条件。开放气道时患儿仰卧，避免颈部过屈或伸展过度，为维持正确体位，可在仰卧婴儿的肩背部垫置薄枕，使颈略微伸展。如果患儿为异物阻塞气道，小于1岁的婴儿可采用拍背和冲胸的方法排除异物，儿童气道异物可采用Heimnlich手法或卧位腹部冲击法进行排除。如看不见气道异物时不要盲目地用手去挖，以免将异物推向气道深部造成进一步阻塞。如因舌根后坠引起气道阻塞时可选用大小合适的口咽部气道管开放气道。如患儿需要机械通气支持时，就必须进行气管内插管。

3.3.2　人工给氧

复苏时可用100%氧气，经皮监测氧饱和度。人工给氧的方法：①球囊一面罩通气：对于需要短时间人工辅助呼吸时，球囊一面罩通气与气管插管一样有效，而且可能更安全。但需要反复训练如何选择正确的面罩型号、开放气道、面罩与面部紧扣密封通气以及评估通气的效果。②气管内插管通气：给婴儿和儿童气管插管需要特殊训练，因为小儿气道解剖特点与成人不同，插管成功率和低并发症率与操作者受培训时间、经验(熟练程度)和快速插管技术流程应用密切相关。为有效急诊插管和降低并发症发生率，技术熟练经验丰富的施救者可以使用镇静剂、肌松剂以及其他能使患者迅速肌肉松弛的药品，并采用快速插管技术[4]。注意气管导管型号的选择[5]：适当的导管口径是以能通过声门及声门下区的最粗导管为准，10岁以下的小儿气管导管不需要套囊，1岁以上小儿还可以用下列经验公式计算出导管口径及导管插入深度：导管内径(mm)=年龄(岁)/4 +4;导管插入深度(从中切牙到气管中段的距离，cm)=年龄(岁)/2 +12。气管插管完成后一定要判断气管导管是否在气管内，可以使用正压通气时观察双侧胸廓运动和听诊双肺呼吸音情况、监测血氧饱和度、听诊胃内水泡音情况、直接喉镜观察、呼出气和潮气末CO2(PetCO2)监测等方法判断。③气管切开插管通气：如果患儿严重气道阻塞又不具备其他方法给氧或通气治疗情况下，可以考虑采用气管切开插管通气给予氧疗或通气治疗，实施这一技术操作者必须经过专业培训和具备相应的设备。

3.3.3　机械通气的护理

病人在接受机械通气时护士应做好以下几点

3.3.3.1　严密监测病人的生命体征及呼吸机的各项参数，并反复地对通气有效性进行评估。呼吸急促、吸气时肋间隙凹陷或使用呼吸辅助肌都是呼吸功增加的征象，提示通气不足。躁动和嗜睡可能提示氧合或通气不足。粘膜发绀是低氧血症的体征，但严重贫血的患儿低氧血症时也可无发绀。临床上还可通过脉搏血氧饱和度监测仪，呼气末CO2监测仪的持续监测及定期的血气分析评估机械通气的有效性。

3.3.3.2　专人监护：使用呼吸机的过程中应经常检查各项参数是否符合要求，观察胸部起伏、患儿面色和周围循环状况，注意防止导管脱落、堵塞和可能发生的气胸情况。若患儿有自主呼吸，应观察是否与呼吸机同步，否则应进行调整。血气监测是临床最常使用评价呼吸功能的手段，通过动脉血气分析，我们可以确定患儿的通气与氧合状况，并据此调节相应的呼吸机参数[6]。PetCO2的监测具有无创、简便、反应快的特点，并且能在心电监护仪上连续观察并动态显示。此项技术在手术室、重症监护室、急诊室机械通气患儿管理中也得到了广泛应用[7]：①确定气管插管位置和通畅程度;②判断通气功能;③疾病诊断与病情评估;④评判心肺复苏的效果;⑤机体代谢监测;⑥及时发现呼吸机机械故障;⑦指导撤离呼吸机。护理人员应做好病室的空气和地面消毒，有条件的可装空气净化装置，减少污染，限制探视人数。护士接触患儿前后要洗手，防止医源性感染。定期清洁、更换气管内套管、呼吸道湿化器等物品，做好口腔护理，定期做好胸部物理治疗。

3.3.3.3　呼吸机的撤离：关键要看患儿的临床表现(如呼吸频率、呼吸驱动力、心功能状态)和患儿维持足够氧合的能力。当出现下列指征时可考虑撤离呼吸机[7,8]：①病情改善，呼吸循环稳定;②能够维持自主呼吸，PetCO2正常;③吸入50%氧气时，PaO2>50mmHg，PaCO2<50mmHg;④在间歇指令通气条件下，能以较低的通气条件维持血气正常。

3.3.3.4　心理护理：对使用呼吸机时间较长的患儿，容易产生呼吸机依赖心理，担心停呼吸机后出现呼吸困难，因此要加强心理疏导，帮助其树立自主呼吸的信心，进行呼吸肌锻炼。

3.3.4　药物治疗和营养支持：遵医嘱正确使用各种治疗药物，如：血管活性药物、强心和利尿药物、呼吸兴奋剂、激素等。危重患儿可通过鼻饲法供给营养，选择高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食，以免产生负氮平衡。

4　讨论

医院急诊室在小儿呼吸衰竭的复苏和稳定危重患儿病情中起着重要的作用，急诊室工作人员有效的评估、急救和护理将会提高抢救成功率、改善患儿的预后。我院是徐州地区唯一的一所儿童专科医院，正在创建三级甲等医院。为了提高医院急诊的复苏成功率，保障医院急诊工作的有序与安全，在现代化的门诊和病房综合新大楼建成投入使用后，建立了儿科急诊急救绿色通道，为危重病和创伤儿童提供快速、有效的急诊救治，提供了各科合作的平台，并提高了医院急诊的应急能力，赢得了急诊救治的黄金时间。

【参考文献】

[1]　沈晓明，王卫平.儿科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008：447-448.

[2]　楼晓芳.小儿呼吸衰竭的急救护理[J].中华急诊医学杂志，2001,10(3)：215-216.

[3]　魏风梅.小儿呼吸衰竭的临床观察和护理[J].齐鲁护理杂志，2002,8(11)：837-838.

[4]　郑成中，张丽.2005年美国心脏学会(AHA)心肺复苏与心血管急救指南解读(二十三)-儿科高级生命支持(上) [J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2008,3(9)：552-556.

[5]　徐启明.临床麻醉学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2009：312-313.

[6]　何颜霞，杨卫国.血气监测对指导机械通气参数调节的意义[J].中国小儿急救医学，2010,17(3)：200-202.

[7]　许峰，刘成军.呼气末CO2监测对机械通气患儿管理的意义[J].中国小儿急救医学，2010,17(3)：207-209.

[8]　崔炎.儿科护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2006：310.