儿童肱骨远端全骺分离的诊疗体会

　　作者：白长友,金智勇,纪树青,李光友　宋庆伟　　　作者单位：北京市平谷区中医医院骨伤科(白长友、金智勇、纪树青、李光友、宋庆伟);北京市积水潭医院小儿骨科(王玉琨)

　　【关键词】 儿童;肱骨远端骨折;骨骺分离;Salter-Harris骨骺损伤

　　儿童肱骨远端全骺分离(Salter-Harris骨骺损伤)是临床上并不少见的小儿骨科疾病，占儿童全身各部位骨骺损伤的2.4%，占肘部损伤的1.2%[1]。好发人群为7岁以下儿童。由于儿童肱骨远端骨骺X线不显影，所以极易被误诊和误治，极容易影响患儿的正常生长发育[2]。因此对本病的早期诊断和治疗十分重要。笔者对我院收治的46例肱骨远端全骺分离的患儿临床诊疗资料进行总结、分析，以期为该病临床诊断和治疗提供参考。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2009年4月至2011年10月收治46例肱骨远端全骺分离患儿，男28例，女18例;年龄1～9岁，平均年龄3.4岁。主要症状表现为肘关节疼痛、肿胀、活动不利、屈伸受限等。临床确诊为Salter-Harris Ⅰ型24例，Salter-Harris Ⅱ型22例。受伤原因包括：跌、摔伤、车祸、砸伤、扭伤、打架等。就诊时间为伤后1～15 d，平均3.8 d。所有患者均经过X线片检查，确诊为肱骨远端全骺分离。

　　1.2　方法

　　所有患儿均进行麻醉后，进行肘外侧小切口手术治疗。具体操作为医生一手握住患儿前臂远段向上用力，另一手深入骨折处软组织后，置于骨折近端前侧，使骨折复位，此时需注意，力道要掌握适度，因为力度太轻，骨折处难以复位;力道太重易造成生理性损伤。另一医生要配合握住患儿肱骨干上段适度向下用力对抗牵引，纠正骨折重叠移位。此时，还需检查骨折端的前侧与外侧，确保完全复位。完全复位后，将患肢肘关节屈曲90°，前臂旋向前位，交叉打入克氏针2枚固定，针尾折弯剪断后留置皮外，冲洗并缝合切口，石膏托固定4周。术后注意感染及并发症的出现，若出现则服用适量抗生素，防止感染。术后1周～3个月注意随访观察，X线片复查，约3～6周可去除石膏、拔除克氏针，并视恢复情况进行适度的功能锻炼和运动。

　　1.3　疗效评定[3,4]

　　优：肘关节屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内;良：肘关节屈伸受限11°～20°，肘内翻6°～ 10°;中：肘关节屈伸受限21°～ 30°，肘内翻11°～ 15°;差：肘关节屈伸受限30°以上，肘内翻在15°以上。

　　2　结果

　　2.1　疗效评定

　　Salter-Harris Ⅰ型中，优18例，良5例，优良率占95.8%;Salter-Harris Ⅱ型中，优16例，良4例，优良率占90.9%。见表1。

　　2.2　WOMAC骨关节炎指数评分

　　在术后6个月后，所有患儿进行关节疼痛、关节僵硬及关节日常功能的有效率及评分测定。见表2。　表1　术后疗效评定结果表2　WOMAC骨关节炎指数评分

　　2.3　安全性分析结果

　　5个月～2年随访， 46例患儿中，无炎性反应及并发症的出现。

　　3　讨论

　　儿童肱骨远端全骺分离(Salter-Harris骨骺损伤)主要发生于婴幼儿期，由于好发人群的特殊性，摄X线确诊存在一定的困难和难度，所以易出现漏诊或误诊情况，对于患者的健康和发育造成一定的威胁。Salter-Harris骨骺损伤的发病特点为：多数骨折远端向后偏内移，并向前旋转，该病理特点与肱骨内、外髁骨折等症较为相似[5]。因此需要加强Salter-Harris骨骺损伤的认识、诊断与治疗。由于婴幼儿没有发育成熟，所以关节骨化中心情况较为复杂，临床医生应熟悉各年龄段骨化中心的不同情况，类似病症的病理特点及与该病的区分及鉴别点，才能正确无误判断患儿肘关节的损伤病征。此外，笔者认为临床检查应充分重视肘后三角关系、肱骨小头与桡骨近端的对应关系;肱骨远端与尺桡骨近端的对应关系，尺骨近端与桡骨近端的对应关系，可在一定程度上减少误诊率。

　　CR、MR等先进技术手段已越来越多地应用于儿童关节创伤的检查中[6]。上述技术手段可有效、准确地显示关节周围软组织以及软骨的损伤情况，大大降低了关节损伤的误诊率。但常规X线检查仍然是儿童肘关节创伤的首选检查方法。因为其同时具备安全有效、方便快速、且成本较低等特点。本研究采用摄X线片进行诊断，无误诊情况出现。

　　Salter-Harris骨骺损伤的典型X线表现为肱骨干与尺桡骨打破正常的对应关系。尺桡骨连同肱骨小头骨骺及干骺端的骨折块一起向同一方向移位，桡骨干的纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心。其与肘关节脱位最重要的区别为：全骺分离时，桡骨小头与肱骨小头的关系，不论在正位或侧位X线片上，都是相对应在一直线上，而肘关节脱位两者不是对应在一条直线上。掌握该原则，则大大提高诊断的准确性。此外，还需要注意区分肱骨远端全骨骺分离与单纯外髁骨骺骨折的区别。其鉴别要点为前者肱骨干和尺桡骨的对应关系被破坏，尺桡骨一同向同一方向移位，桡骨纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心;而后者三骨对位关系不变，只发生肱骨小头骨骺向外下方的翻转移位[7]。

　　在手术中，应注意合理判断选择切口位置。目前认为，肘内侧切口可能会一定程度地影响术后早期肘关节活动，且有可能形成粘连[8]。而肘外侧切口能够避免上述不足及局限性，可有效防止术后肘关节肿胀、疼痛及功能障碍。此外，还可有效预防肘内翻畸形，为患儿生长发育带来不利。手术还需要充分考虑患者的特殊性，尽可能选用对骨骺损伤小的细克氏针固定。手术手法应该谨慎，不能蛮力复位，应根据具体情况，控制手法的力度，以防加重肘关节周围组织和神经的损伤。婴幼儿时期是生长发育的重要阶段，由于肘部的解剖结构和生理特点较为复杂，因而一旦发生创伤或病变，需要及时、有效得进行处理和治疗，否则极易可能发生并发症，甚至给患儿留下严重后遗症，如骨髓炎、骨化性肌炎、骨梗死、神经损伤及肘内、外翻畸形等[9]。

　　本研究中的46例患儿在接受手术治疗后，情况良好，肘部关节肿胀及疼痛得到缓解，前臂、手部无异常状况，腕关节、掌关节、指关节活动自如，屈伸正常。术后摄X线片，发现骨折对线良好，对位正常。且术后患者无伤口感染情况，无并发症出现。术后4周所有患者摄X线片，发现愈合较好，有骨痂长出。拔除克氏针。此外，患者的屈伸运动及肘关节的功能得一定程度的恢复，继续加强功能训练，5个月～2年随访，发现无异常状况，肘关节恢复正常。

　　总之，要充分了解儿童肘关节的复杂的解剖特点，依据X线准确判断损伤类型，术中注意手法的力度，术后注意观察，预防并发症及炎症反应。充分培训患者及家属进行功能训练和日常适度的锻炼，尽可能提高疗效，减轻患者的痛苦。

　　【参考文献】

　　1　张向丽.儿童肘关节轻微骨折X线平片分析.中国全科医学，2010,13：2285-2288.

　　2　Kathy B，Unni GN，Frederik FT，et al.Magnetic resonance imaging of clinically suspected Salter-Harris I fracture of the distal fibula.Injury,2010,41：852-856.

　　3　陈后平，刘敏，罗启成.儿童肱骨远端骨骺分离的临床诊治研究.中华妇幼临床医学杂志，2009,5：26-28.

　　4　Ingo S.Derivation of separation laws for cohesive models in the course of ductile fracture.Engineering Fracture Mechanics,2009,76：1450-1459.

　　5　汪国平.小儿肱骨远端全骨骺分离5例误诊分析.临床误诊误治，2009,22：45-46.

　　6　Edgard-Rosa G，Launay F，Glard Y，et al.Fractures-décollements épiphysaires de type Salter II de l’extrémité distale du fémur chez l’adolescent ： nouvelle proposition thérapeutique (étude préliminaire).Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Moteur,2008,94：546-551.

　　7　Vaziri MR，Salimi M，Mashayekhi M.A new calibration method for ductile fracture models as chip separation criteria in machining.Simulation Modelling Practice and Theory,2010,18：1286-1296.

　　8　Mekkaoui MJ，Sekkach N，Bazeli A，et al.Fracture-décollement épiphysaire de la clavicule proximale revêtant l’aspect d’une luxation sterno-claviculaire antérieure.Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,2011,97：339-342.

　　9　Ajmi Q，Khan A.An unusual case of combined Ogden 3 B and Salter Harris 4 fractures of the proximal tibia in an adolescent male.Injury Extra,2011,42：169.