小儿肺炎支原体肺炎临床分析

　　作者：卢远达,何映星　　作者单位：广东省惠州市协和医院

　　【摘要】目的提高对小儿肺炎支原体(MP)肺炎的临床认识和诊断、治疗水平。方法从发病年龄、临床症状、实验室检查、胸部X线特征，治疗转归等方面分析小儿MP肺炎的临床特点。结果212例MP肺炎患儿，发病年龄在2月～1岁为20例(9.4%),1～3岁为60例(28.3%),3～6岁为67例(31.6%),6～12岁为65例子(30.6%)。临床表现主要为发热、咳嗽、喘息，分别为102例(48.1%),205例(96.7%),85例(40.1%)，除呼吸道病变外，合并肺外多系统的损害。MP-IgM血清学早期检测均为阳性，可作为早期诊断指标，外周血白细胞正常154例(72.6%)，血沉96例(45.3%)及C反应蛋白118例(55.7%)均升高。胸部X线改变无特殊。对红霉素及阿奇霉素治疗效果好200例(94.3%)，无效改为克林霉素和利福平治疗后痊愈12例。结论　小儿MP肺炎好发于学龄前及学龄期儿童，小婴儿亦可受感染，临床表现除呼吸道病变外，合并肺外多系统的损害，血清MP-IgM检测阳性可作为MP感染早期诊断指标。红霉素及阿奇霉素对大部分患儿治疗效果好，少部分无效者改为克林霉素和利福平疗效好。

　　【关键词】 小儿,肺炎支原体,肺炎

　　肺炎支原体(MP)是小儿社区获得性感染性肺炎的常见病原体。目前的研究显示，社区获得性肺炎的10%～40%为MP感染[1]，且近年来呈现出越来越低龄化的趋势[2]。由于其病程长，病情表现无特异性，且病情轻重不一，常规抗生素治疗无效，给诊治带来一定的困难，易造成误诊。严重危害小儿的身心健康。本文将回顾性分析我院收治的212例小儿肺炎支原体肺炎(MPP)的临床资料总结如下，旨在提高对本病的早期诊断水平及改善治疗效果。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2007年2月至2010年10月我院收治的MP患儿212例，其中男126例，女86例;发病年龄2个月～1岁20例，1～3岁60例，3～6岁67例，6～12岁65例。

　　1.2　诊断标准

　　参考《实用儿科学》的肺炎支原体肺炎的诊断标准[3]，血清学检查采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)，MP-IgM 1∶160为阳性。

　　2　结果

　　2.1　主要症状、体征

　　(1)发热：有发热症状102例(48.1%)，大多数表现为中低程度发热，热型不规则，其中14例表现为驰张热，体温高达40.5℃，热程一般在1周左右。(2)咳嗽：出现咳嗽205例(96.7%)，呈刺激性干咳或咳出少许白色粘液痰，无明显昼夜规律性。(3)喘息：出现喘息85例(40.1%)，其中年龄在2月～3岁82例;既往1年内患1次喘息65例，既往1年内患2次喘息34例。(4)胸痛：出现胸痛16例(7.54%)。(5)出现肺部干湿性啰音184例(86.8%)。仅出现肺部湿啰音而无干啰音128例(60.4%)。呼吸音减弱32例(15.1%)。

　　2.2　实验室检查

　　外周血白细胞正常154例(72.6%)、血沉增高96例(45.3%)、C-反应蛋白增高118例(55.7%)。

　　2.3　X线检查

　　间质浸润型91例(42.9%)，小斑片浸润型68例(32.1%);混合性病变型53例(25.0%)，此外合并胸腔积液或胸膜反应16例，节段性肺不张9例，肺气肿征象13例。

　　2.4　肺外合并症

　　(1)出现消化道损害11例，均表现为恶心、呕吐，腹痛，其中7例肝大，丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高。(2)出现心血管系统损害25例，表现为乳酸脱氢酶(LDH)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高。(3)出现神经系统损害5例，其中5例均出现头痛、嗜睡，3例出现惊厥，5例腰穿脑脊液检查符合脑炎表现，头颅CT检查未见明显异常。(4)出现肾脏损害8例，其中表现为镜下血尿5例，表现为尿蛋白+～++3例，均无明显水肿，尿素氮无异常。(5)出现皮肤损害5例，表现为一过性充血性斑丘疹、丘疹性荨麻疹。(6)出现血液系统损害12例，其中粒细胞较少9例，血小板减少3例。

　　2.5　治疗及转归

　　所有患者均予对症化痰、平喘、退热等对症治疗基础上予红霉素25～30 mg?kg-1?d-1，分2次静脉滴注，有合并症予相应对症治疗。其中12例静脉滴注红霉素10 d仍高热不退，咳嗽、喘息无好转，予改用克林霉素18～20 mg?kg-1?d-1，分2次静脉滴注，利福平10 mg?kg-1?d-1，口服，2 d后退热，咳嗽、喘息渐好转，继续克林霉素、利福平治疗至2周。其余所有患者均静脉滴注红霉素至2周，后口服阿奇霉素10 mg?kg-1?d-1，共3 d为1个疗程。所有患者在完成1个疗程后无咳嗽、喘息，2周后复查胸片示炎症完全吸收，复查血常规、尿常规恢复正常。

　　3　讨论

　　MP肺炎是学龄儿童和青少年常见的肺部感染，发病率高，自然病程长，近年来婴儿发病也有增长，重者导致死亡，严重影响儿童健康[4,5]。本组发病年龄2个月～1岁占9.4%,1～3岁占28.3%,3～6岁占31.6%,6～12岁占30.6%，提示发病高发年龄为学龄前及学龄期。同时小婴儿也可发病，且发病年龄较以往报道有提前趋势，其中3～6岁学龄前儿童发病率最高，与王雪峰等[6]报道一致。

　　目前MP感染的机制有：(1)MP的直接毒性作用。(2)免疫反应损害。(3)毒性和炎性反应[1]。当MP侵袭上呼吸道后产生细胞介导的免疫反应诱导物，通过直接扩散或常见的体循环方式到达下呼吸道细胞或肺外器官，为清除这些物质，机体免疫细胞产生获得性免疫反应。免疫反应过度调节或失去调节可能与疾病的过程及肺外表现有关。

　　因MP肺炎表现复杂，且无特异的阳性体征，提高MP肺炎的临床诊断水平，应提高对MP肺炎的认识、了解近年来MP肺炎的发病规律。对婴幼儿肺炎也应高度重视MP的感染，并进行相关的病原学检查。尤其是虽然在早期缺乏MP感染证据，但对广谱抗生素治疗无效者更应重视。

　　MP大小介于细菌与病毒之间，含DNA和RNA，缺乏细胞壁，属细胞外寄生菌，故药物选择应是首选细胞外药物浓度高的类型，如红霉素、罗红霉素、克拉霉素等，然后再选取组织浓度高的阿奇霉素[7]。如出现对大环内酯类耐药，可试用克林霉素、利福平等药物，本组12例对红霉素治疗反应差，改用克林霉素及利福平治疗效果好。

　　尽管MP培养阳性是确诊MP感染的金标准，但阳性率低，且所需时间长，对检测手段要求高，故对临床诊断帮助不大。

　　目前临床常用血清学检查，其中ELISA方法敏感性、特异性高，快速经济[7]，本组212例均采用MP-IgM ELISA检测操作方便，结果准确。

　　总之，MP肺炎好发于学龄前及学龄期儿童，但小婴儿发病也不少，临床表现无特异性，病情轻重不一，可有多脏器损害。MP-IgM血清学检测为早期诊断重要手段，提高对MP肺炎的重视，并及时行MP-IgM检测是尽早发现MP肺炎的主要措施。

　　【参考文献】

　　1　尚云晓.儿童肺炎支原体感染的相关临床问题.中国小儿急救医学，2010,17：385-388.

　　2　江载芳主编.实用小儿呼吸病学.第1版.北京：人民卫生出版社，2010.240-245.

　　3　胡亚美，江载芳，诸福棠主编.实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002.1204-1205.

　　4　祝益民，罗海燕.婴儿重症支原体肺炎29例分析.小儿急救医学，2002,9：235.

　　5　张永明，刘秀云，江载芳.儿童肺炎支原体肺炎合并肺不张发病率及预后研究.中国实用儿科杂志，2010,25：143-146.

　　6　王雪峰，董月，刘芳，等.小儿肺炎840例常见病原分析.中国实用儿科杂志，2005,20：234-241.

　　7　袁壮，陆权，董宗祈，等.肺炎支原体肺炎的诊治.中国实用儿科杂志，2008,23：563-567.