RFCA治疗快速性心律失常1 268例临床分析

　　作者：丁超,何振山,李俊峡,崔俊玉,于富军,齐　　作者单位：石家庄 白求恩国际和平医院心血管内科

　　【摘要】 目的 分析总结经导管射频消融(RFCA)治疗快速性心律失常的疗效，以进一步指导临床工作。方法 对我科开展射频消融治疗快速性心律失常16年的工作进行总结，对1 268例患者的治疗结果进行回顾性分析。结果 房室折返性心动过速(AVRT) 患者682例，计有旁道691条，其中左侧旁道542例，右侧旁道140例，其中双旁道9例，房室结双径路合并房室旁道12例。房室结折返性心动过速(AVNRT)453例。室性心动过速和室性早搏62例，房性心动过速18例，心房扑动17例，心房颤动36例。射频消融总成功率为97.5%，其中房室结双径路和左侧房室旁道介导的阵发性室上速射频消融成功率高达99.8%。射频消融术后复发率为2.4%。并发症发生率为0.79 %，其中2例患者并发永久性III°房室传导阻滞而安置永久性心脏起搏器。结论 射频消融治疗快速性心律失常安全、有效、成功率高、并发症发生率低。适合于各类人群, 以AVRT和AVNRT的效果最佳。

　　【关键词】 射频消融,心动过速,并发症

　　【Abstract】 Objective To analyze the clinical therapeutic experience of radiofrequency catheter ablation (RFCA) and provide　guidelines for further clinical work. Methods The clinical efficacy of RFCA for 1 268 patients with tachyarrhythmia was retrospectively analyzed in our hospital for 16 years. Results There were 682 cases of atrioventricular reentrant tachycardias (AVRT) with 691 accessory pathways,including 542 left accessory pathways,140 right accessory pathways,9 doubleaccessory pathways,and 12 accessory pathways concomitant with dual atrioventricular nodes.There were 453 cases of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT).In addition, there were 62 cases of ventricular tachyarrhythmia,18 cases of atrial tachycardia (AT)，17 cases of atrial flutter (AFL) and 36 cases of atrial fibrillation (AF).The overall success rate was 97.5%,in which RFCA of supraventricular tachycardias mediated by dual atrioventricular nodes and leftsided accessory pathway had an high success rate (99.8%),whereas the success rate of atrial tachyarrhythmias ablation was the lowest. The recurrence rate after RFCA was 2.4%(31/1268).The incidence rate of complications was 0.79% (10/1268).Permanent cardiac pacemakers were implanted in 2 patients with III degree atrialventricular block after RFCA.Conclusion RFCA can be performed effectively and safely in patients with tachyarrhythmia,especially in patients with AVRT and AVNRT.

　　【Key words】 Radiofrequency ablation;Tachyarrhythmia;Complications

　　经导管射频消融术(RFCA)已被证实是治疗阵发性室上性心动过速(PSVT)的有效方法[1]。目前RFCA的适应证不断拓宽，我们回顾性分析了我院1 268例快速性心律失常患者RFCA治疗的临床资料，旨在总结经验，提高疗效。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 1992年2月～2008年2月在我院住院的快速性心律失常患者1 268例，男685例，女583例，年龄8～81(36.1±13.5)岁，病史1个月～38年。其中房室结折返性心动过速(AVNRT)453例，房室折返性心动过速(AVRT)682例，房性心动过速(房速)18例，心房扑动(房扑)17例，心房颤动(房颤)36例，室性心动过速(室速)29例，频发室性早搏(室早)33例。所有患者均有快速性心律失常反复发作史，并有心电图、动态心电图及经食道心电生理检查结果等证据。术前经常规化验、X线胸片、心脏超声或冠脉造影等检查，发现1 268例中38例(2.9%)合并器质性心脏病，其中合并先天性心脏病6例(包括房间隔缺损2例，Ebstein畸形2例，左上腔静脉畸形1例，镜面右位心1例)，心脏瓣膜病4例(其中风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄2例、老年性心脏瓣膜病2例)，高血压病12例，冠心病8例，糖尿病8例。大多数患者术前均服用过两种以上抗心律失常药物，或因效果不佳或因药物副作用而不能坚持服药。

　　1.2 方法

　　1.2.1 电生理检查及射频消融方法 术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。局麻下行血管穿刺，分别放置4极标测电极于高位右心房、右心室、希氏束附近及冠状静脉窦。AVNRT的诊断标准为房室结存在跳跃式传导，跳跃时间≥60 ms，并诱发PSVT，部分患者存在室房逆性跳跃或无跳跃。PSVT发作时心室早搏刺激试验(Zipe’s test)A波无提前，窦性心律时心室起搏冲动沿希氏束上传，排除AVRT及房速。房室结双径路慢径改良采用标准下位法或中位法，输出能量15～30 W，输出温度设定在50～60℃，出现非加速性结性心动过速视为可能有效，如无结性心动过速则视为无效。当应用异丙肾上腺素提高心率15%后不再能诱发SVT则认为消融成功。AVRT诊断标准为：右心室起搏或PSVT发作时心房呈离心性激动，并能根据心房的最早激动点判断出旁道位于左、右侧心脏或间隔部位。右侧旁道时射频导管经股静脉达旁道心室侧消融，左侧旁道时射频导管经股动脉达旁道心室侧消融。室性和房性心律失常者则根据心动过速起源部位分别在左右房、室内消融。血管穿刺成功后即静脉注射肝素3 000 U，以后每小时追加1 000 U。

　　1.2.2 术前及术后处理 术前口服阿司匹林100 mg/d至少3 d，术后鞘管拔除后卧床12 h(仅穿刺静脉血管者)或24 h(同时穿刺动静脉血管者)后即下床活动。术日开始应用普通抗生素预防感染并维持3 d。

　　1.2.3 观察与随访 ①术后常规心电监护24 h。②对术中出现一过性完全性房室传导阻滞(CAVB)者、术后出现P-R间期延长者、频发室性早搏或短阵室性心动过速及心房颤动者，于RFCA后第3天常规复查动态心电图。③对消融成功者，停用所有抗心律失常药物，并定期进行门诊随访，复查普通或动态心电图，对疑为复发者复查经食道心电生理检查。

　　2 结果

　　2.1 接受射频消融患者的年龄分布 1268例患者中，以18～59岁的人群为主，<12岁的儿童(10例，占0.8%)和>60岁的老年人(59例，占4.8%)只占全部患者总数的5.7%。

　　2.2 电生理检查结果分析 AVRT 682例,计有旁道691条,其中左侧旁道患者542例(分布位置：左游离壁424例，左前壁51例，左后侧壁67例)，右侧旁道140例，其中9例患者为双旁道(右侧5例，左侧4例)，房室结双径路合并房室旁道12例(右侧3例，左侧9例)。AVNRT 453例，其中374例存在前向跳跃式传导，28例存在逆向跳跃式传导，69例无跳跃式传导。房速18例、房扑17例、房颤36例、室速29例、室早33例。

　　2.3 RFCA治疗快速性心律失常的临床疗效分析 接受RFCA治疗的快速性心律失常患者例数逐年增加,心律失常的类型也逐渐增多。1992～2002年的11年间，接受RFCA治疗者579例中565例成功(成功率97.6%)。2003～2008年5年间有689例患者接受RFCA治疗，679例成功(成功率98.5%)。后5年与前10年RFCA治疗快速性心律失常的成功率有所提高，而且后5年接受RFCA治疗的患者例数明显增加，心律失常的临床类型也明显增多。

　　2.4 射频消融结果及复发率 1 268例患者接受RFCA治疗，总成功率97.5%(1 236/1 268)。房室结双径路和左侧房室旁道介导的PSVT经RFCA成功率高达99.8%(993/995)。右侧房室旁道介导的PSVT成功率92.9%(130/140)。房速、房扑和房颤RFCA的成功率为78.9%(56/71)。室速和室早RFCA的成功率为91.9%(57/62)。

　　房室结双径路和左侧房室旁道介导的PSVT消融成功率高，但右侧房室旁道介导的SVT成功率较低,房性心律失常(房速、房颤和房扑)消融的成功率最低。RFCA即时成功的患者中共有31例(2.4%)在术后1 d～1年内复发，但全部经再次RFCA手术成功。其中2例左游离壁旁道及2例房室结双径路患者出现第2次复发，经过第3次手术成功.

　　2.5 术中及术后并发症 RFCA的并发症包括一过性及永久性房室传导阻滞、创伤性血气胸、动静脉瘘、穿刺部位血肿、深静脉血栓、下肢动脉栓塞、发热、反应性低血压、窦性心动过缓、窦性心动过速、室性与房性过早搏动等。其中术中并发症以高度房室传导阻滞最为严重，多出现于房室结双径路慢径改良时,特别是在房室结的中下区改良不成功而必须在上区进行消融时。10例AVNRT行房室结双径路慢径改良时,及2例左侧间隔旁道患者消融时出现一过性房室传导阻滞，其中5例在术后2～72 h出现高度或Ⅲ度房室传导阻滞，经大剂量激素治疗后2例恢复正常，1例发生永久性Ⅰ度房室传导阻滞，2例发生永久性Ⅲ度房室传导阻滞后置入永久性心脏起搏器。术中1例发生心包填塞，经心包穿刺置管引流3 d，出血停止。出现气胸并发症1例。术后并发症以血栓栓塞事件为主,出现下肢动脉栓塞并发症1例，深静脉血栓1例，经溶栓治疗后均治愈。术后1例发生假性动脉瘤，行外科切开血管修补术治愈。并发症总发生率为0.79%(10/1268)。未出现瓣膜损伤、感染并发症，亦无与RFCA相关的死亡病例。

　　2.6 手术时间及射线暴露时间 手术时间40～480(96±45) min，射线暴露时间15～180(27±19) min。

　　3 讨论

　　RFCA是治疗药物无效的快速性心律失常的有效方法[2，3]，适用于儿童、成人和老年人各种人群[4，5]。由于老年人合并冠心病、高血压、糖尿病的比例高，儿童对长时间手术的耐受性差，此两种特殊人群RFCA时操作应细致耐心，术后认真观察以防严重并发症的发生。由于大头导管的稳定性及血流对导管尖端温度的影响，RFCA治疗各种不同机制快速性心律失常的成功率不同,其中以AVNRT和左侧房室旁道介导的AVRT成功率最高，房性心律失常的手术成功率最低，这与快速性心律失常的发生机制和发生的部位密切相关。器质性心脏病患者合并的室速多位于左室，特别是冠心病合并室壁瘤时室速的折返环多位于室壁瘤的口部，采用RFCA的方法难以彻底根除。起源于右室流出道以及左室左后分支的特发性室速，成功率与PSVT相似。此外，手术成功率还与操作者的熟练程度或完成的例数密切相关。

　　2001年中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会对2000年全国RFCA资料进行了注册登记，结果显示左侧房室旁道和慢快型AVNRT消融成功率最高，分别为98.9%和98.8%，全部10 811例患者RFCA治疗的总成功率、总复发率和总并发症发生率分别为96.6%(10 448/10 811)、2.8%(289/ 10 448)和0.9%(100/10 811)[6]。而本组患者的总成功率、复发率及并发症发生率分别为97.5%、2.4%和0.79%，AVNRT与左侧房室旁道的成功率为99.8%，此结果要略好于2001年全国注册资料显示的结果，与2000年后RFCA技术不断成熟有关。

　　左侧房室旁道首次RFCA成功率高于右侧房室旁道，与左侧房室旁道消融导管易固定，同时冠状窦电极可作标志定位有关。我们体会到为提高右侧房室旁道消融成功率可采用：①常规选用Webster 8 F加硬大头导管利于导管到位并与心内膜贴紧。提高操作技巧，如将导管在右房内弯成倒“U”字形，调整导管的弯曲度使之与心内膜贴紧。必要时选择合适的Swartz鞘管协助，以增加稳定性。②适当加大放电功率，可达50 W甚或更高，最好采用温度控制消融，实测温度以不低于50℃为宜，对于靠近心外膜的旁道消融可采用冷盐水灌注大头导管以提高放电时间。③将导管偏向心室侧或从颈内静脉将导管钩挂于三尖瓣心室侧(靶点图呈小A大V波)以增加其稳定性等方法。

　　RFCA虽然十分安全，但仍有一定比例的并发症发生[7-9]。AVNRT和间隔部房室旁道消融时最常见的并发症是房室传导阻滞，AVNRT患者以改良慢径为目标，以减少房室传导阻滞的发生。房室传导阻滞的预防方法包括从最低位开始房室结的慢径改良，并仔细观察大头电极电图有无H波,部分患者快径可位于Kock三角的中、下1/3靠近冠状静脉窦口，在常规消融慢径区域,应选择碎裂小A、大V波，且无希氏束电位处作为靶点，采取时间和能量递增法消融。密切观察消融过程中出现非阵发性结性心动过速时有无室房逆传，窦性心律时PR间期有无延长等。放电时出现连续非1∶1结性搏动数和停止放电后Ⅲ°房室传导阻滞持续时间可预测永久性Ⅲ°房室传导阻滞发生的可能性，前者反映射频热损伤已引起房室结阻滞，连续非1∶1结性搏动数越多，表明损伤持续时间越久，损伤程度也就越严重，后者提示房室结损伤后的可逆程度,房室传导阻滞持续时间越久，可逆性越差，损伤越严重。当出现PR间期延长或室房无逆传时应即时停止放电，发生Ⅰ度房室传导阻滞或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞者短时间内即可恢复，出现Ⅲ度房室传导阻滞者多数可恢复，但术后必须认真观察7 d，静脉给予糖皮质激素地塞米松以减轻局部水肿，并给予环磷腺苷、烟酸等药物治疗。尤其是对于严重的房室阻滞最好在术后3～5 d炎症反应期内比照急性心肌炎的标准大剂量短期使用激素。有1例患者在术后1周发生高度房室传导阻滞，应引起我们的警惕，对于高危患者应当延长观察时间。我们共有2例患者Ⅲ°房室传导阻滞不能恢复且心室率较低，植入了永久性心脏起搏器。

　　本组无1例死亡和瓣膜损伤，但有1例发生急性心包填塞。据报道，术中发生急性心包填塞的比例远高于临床发现的比例。分析原因可能与消融电极操作不当，用力过猛或冠状窦血管走行变异等原因造成穿孔所致，经及时心包穿刺置管引流，出血停止，多数患者可避免外科开胸手术。动脉栓塞和静脉血栓形成也是严重的术后并发症。动脉栓塞时表现为患肢腓肠肌或足跟疼痛及明显压痛，治疗方法包括静脉应用尿激酶50 WU，1次/d，直至肌肉疼痛消失。下肢或上肢深静脉血栓的发生多与静脉受压有关，伴有患肢远端的肿痛，脱落时会造成肺动脉栓塞，严重时可出现猝死。静脉应用尿激酶可使血栓融化，术前应用足够剂量的阿司匹林，术中及时给予足量肝素及术后早期下床活动会减少动脉栓塞和静脉血栓的形成。对于儿童患者，应采用铅板遮盖的方法对生殖系统以及甲状腺进行保护，并注意每次手术时间和射线暴露时间不要过长。

　　总之，RFCA是治疗快速性心律失常的安全有效方法，适合于各类人群，其中以房室结双径路和左侧房室旁道介导的PSVT效果最佳，目前适应证不断拓宽，特别是随着三维标测系统的应用，室性和房性快速心律失常的手术成功率不断提高，技术也日臻成熟。并发症以急性心包填塞和完全性房室传导阻滞最为严重。扎实的心脏电生理基础、熟悉心脏解剖X线定位、娴熟的心导管操作技术是顺利开展经导管射频消融术的必备条件,术前的认真准备、术中的认真操作及术后的细心观察是提高成功率和减少并发症的主要预防措施。

　　【参考文献】

　　1 Calkins H,Yong P,Miller JM,et al.Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group,Circulation,1999,99(2):262270.

　　2 Calkins H. Radiofrequency catheter ablation of supraventricular arrhythmias. Heart,2001,5(5):594600.

　　3 Borger van der Burg AE,de Groot NM,van Erven L,et al.Longterm followup after radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia: a successful approach? J Cardiovasc Electrophysiol,2002,13(5):417423.

　　4 中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 室上性快速心律失常治疗指南. 中华心血管病杂志,2005,33(1):215.

　　5 Blaufox AD,Paul T,Saul JP.Radiofrequency catheter ablation in small children:relationship of complications to application dose.Pacing Clin Electrophysiol,2004,27(2):224229.

　　6 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理与起搏分会. 2000 年全国导管射频消融治疗快速心律失常资料总汇.中国心脏起搏与心电生理杂志,2001,15(6):368.

　　7 马长生,董建增,刘旭,等.房室结改良时发生完全性房室阻滞的特征性心电改变.中国心脏起搏与心电生理杂志,2000,14(3):159163.

　　8 丁超，何振山，于副军，等.房室旁道射频消融时房室传导阻滞的预防.临床误诊误治,1999,12(6):412413.

　　9 谭海斌，杨希立，温旭涛.导管射频消融术治疗儿童快速型心律失常.岭南心血管病杂志，2007，13(4)：255257.