霉酚酸酯治疗小儿不同类型难治性肾病综合征效果观察

　　作者：牛志民,姜舜杰,李艳红　　作者单位：河南，长垣县人民医院儿科

　　【摘要】目的比较霉酚酸酯(MMF)治疗小儿不同临床类型肾病综合征的效果。方法选择90例单纯型肾病综合征(观察组)和86例肾炎型肾病综合征(对照组)，口服MMF20～30 mg/kg·d，泼尼松1 mg/kg，疗程6个月。检查血肌酐(SCr)、血浆白蛋白(ALB)、尿白蛋白排泄率(UAER)、血尿素氮(BUN)等。结果(1)观察组完全缓解、部分缓解和未缓解率分别是75.56%、16.67%和7.78%，对照组分别是60.47%、18.64%和20.93%。(2)治疗后两组SCr、UAER和ALB均有显著改善，且观察组UAER和ALB改善的程度更优于对照组。结论 MMF治疗难治性肾病综合征疗效肯定，且对单纯型肾病综合征病的效果优于肾炎型肾病综合征。

　　【关键词】 霉酚酸酯;治疗;肾病综合征;儿童

　　肾上腺皮质激素是治疗小儿肾病综合征的首选用药，但难治性肾病综合征因患儿对激素的依赖或耐药而使效果欠佳[1]。因此，主张联合应用免疫抑制剂[2]，新型免疫抑制剂霉酚酸酯(MMF)具有口服生物利用度高、能特异性作用于淋巴细胞、无肝、肾毒性和骨髓抑制等优点[3]为难治性肾病综合征的治疗提供了新的途径，但有关MMF的确切疗效和对不同临床类型肾病综合征的治疗效果报道尚少。我们采用MMF联合小剂量激素进行干预，旨在比较何种类型肾病综合征的患儿能够获得最大效益。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择2007年1月-2010年3月我院儿科收住院的难治性肾病综合征患儿176例，符合中华医学会儿科分会肾脏病学组2000年珠海会议标准[4]。其中单纯型肾病综合征90例(观察组)，肾炎型肾病综合征86例(对照组)。观察组男46例，女44例;年龄2.5～14(7.21±3.92)岁;病程3～38个月，平均(15.21±9.14)个月。对照组男44例，女42例;年龄3.5～13(7.35±3.32)岁;病程4～39个月，平均(16.01±10.23)个月。两组在年龄、性别和病程上无统计学差异(P>0.05)。

　　1.2 治疗方法

　　两组均口服MMF20～30 mg/kg，2次/d，泼尼松0.5～1.0 mg/kg·d，尿蛋白转阴2周后MMF每2周减5～10mg，直至5～10mg/d维持，疗程6个月

　　1.3 检测指标

　　定期检测血常规、尿常规、尿蛋白排泄率(UAER)、血浆白蛋白(ALB)、血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)及肝功能;观察药物不良反应，包括血压增高、水肿加重、兴奋、柯兴综合征及各种感染。

　　1.4 疗效判定

　　参考中华医学会儿科学分会肾脏病学组的标准评定疗效。完全缓解：水肿消失、尿蛋白转阴，UAER <50mg/kg·d，ALB恢复正常。部分缓解：水肿减轻或消失，UAER下降>50%，ALB升高，每年复发2～3次。无效：UAER下降≤50%，每年复发>3次[5]。

　　1.5 统计学方法

　　应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用(±s)表示，自身前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，有序等级资料进行Mann-Whitney非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组临床疗效比较

　　观察组完全缓解68例(75.56%)，部分缓解15例(16.67%)，无效7例(7.78%);对照组分别为56例(60.47%)、13例(18.64%)和17例(20.93%)，Z=-2.389，P=0.017， 两组临床疗效比较

　　2.2 治疗前后各检测指标变化

　　两组SCr、UAER和ALB均有显著改善，且观察组UAER和ALB改善的程度更优于对照组，两组各检测指标变化比较

　　2.3 不良反应

　　两组均未发现肝、肾功能损害，观察组4例用药初期出现恶心、呕吐等消化道症状，经对症处理后症状消失，不影响后续治疗，2例出现一过性WBC降低;对照组分别有6例出现消化系副作用、2例WBC减少，差异无统计学意义。观察组向心性肥胖、多毛等柯兴综合征发生率为62.22% (56/90)，对照组为74.42% (64/86)，χ2=3.015，P=0.082。

　　3 讨 论

　　MMF是霉酚酸(MPA)的2-乙基酯类衍生物，口服后在体内迅速水解为具有免疫抑制作用的活性代谢产物MPA，MPA可逆性地抑制鸟嘌呤核苷酸经典合成途径中的限速酶次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)，而对鸟嘌呤核苷酸合成的另外一条途径即补救途径无影响。IMPDH受抑后导致鸟嘌呤核苷酸减少，进而阻断DNA和RNA合成，因淋巴细胞主要依赖经典途径合成嘌呤核苷酸，而中性粒细胞和其他细胞可同时通过经典和补救途径合成，故MPA可选择性阻断T和B细胞增殖，而对多数非淋巴细胞则无抑制作用，肝、肾、骨髓等不良反应少见[6]。

　　肾组织黏附分子表达升高及血管内皮细胞增生是传统免疫抑制剂治疗肾病综合征患儿难以奏效的原因之一，MMF通过抑制肾组织黏附分子基因表达，减少黏附分子生成而发挥抗炎作用。还可以通过抑制动脉平滑肌细胞、纤维母细胞、内皮细胞增生起到减轻肾实质损害、改善肾功能及防治肾小球硬化的效果，这是其治疗难治性肾病综合征的机制之一，也是其与激素作用机制的不同之处。相关MMF治疗激素依赖性和频发性肾病综合征的肯定疗效已多有报道[7～8]。但对不同临床类型肾病综合征的疗效，临床报道较少。从本研究结果来看，观察组完全缓解、部分缓解和未缓解率分别是75.56%、16.67%和7.78%，对照组分别是60.47%、18.64%和20.93%，P=0.017，且观察组UAER和ALB改善的程度更优于对照组，支持易著文等[9]报道结果。由此提示，MMF对单纯型肾病综合征的治疗效果优于肾炎型肾病综合征。小儿肾病综合征的病理类型多种多样, 其病理类型与临床类型关系密切，单纯型肾病综合征以微小病变(MCD)改变为主，肾炎型肾病综合征以系膜增殖性肾小球肾炎(MsPGN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)及IgA肾病(IgAN)病理改变为主[10]，不同病理类型对免疫抑制剂的反应程度有显著不同，MMF对于以MCD改变为主的肾病治疗效应显著优于其他病理类型[11]。

　　综上所述，新型免疫抑制剂MMF治疗难治性肾病综合征疗效肯定，且单纯型肾病综合征患儿能够较肾炎型肾病综合征患儿获益更大。但其远期疗效有待进一步研究。由于MMF价格昂贵，在临床应用时还应进行成本效果分析，并充分考虑患儿家属的价值取向。

　　【参考文献】

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　　[10]林娜，刘运广，覃远汉.小儿原发性肾病综合征病理与临床分析[J].右江民族医学院学报，2010,32(4)：471-474.

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