重症手足口病早期临床特点和救治体会

　　作者：张申1,华颖1,何勇2,徐文燕3　　作者单位：1 作者单位：无锡市人民医院 儿内科，江苏 无锡 214000; 2.无锡市人民医院 儿急诊科，江苏 无锡 214000;

　　【摘要】目的 探讨重症手足口病患儿的早期临床特点、救治经验和转归，为重症手足口病的早期诊断、早期治疗提供依据。方法 对2008年5月至2009年5月64例入住本院手足口病病房的重症手足口病患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 重症手足口病发病季节主要集中在5～7月份，持续高热伴精神萎靡、呕吐、头痛及颈抵抗是神经系统受损的早期临床症状，并且90.9%发生在病程的前4d。主要治疗药物为甘露醇、甲基泼尼松龙、静脉丙种球蛋白，发现肺水肿前兆者尽早给予机械通气。结论 持续高热、精神萎靡、呕吐、头痛是重症手足口病的早期临床表现，密切观察手足口病患儿的精神状态是早期判断神经系统受损的主要指标。积极降颅压、大剂量静脉丙种球蛋白和短期大剂量激素冲击治疗是阻止重症向危重症转变的有效手段。

　　【关键词】 手足口病;临床特点;治疗

　　手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患儿症状轻微，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。重症病例多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。1969年首次在美国加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出EV71型病毒后，世界很多国家和地区相继有EV71型病毒引起手足口病的报道;1998年我国台湾地区暴发EV71感染，其中重症405例，死亡78例;2000年我国台湾再次暴发EV71感染，其中重症291例，死亡41例;2001年发生重症感染389例，死亡55例[1]。2007年及2008年2年，我国各地均有重症手足口病及死亡病例的报道，病原学分离均为EV71型病毒[2]。2008年5月1日至2009年5月30日我院手足口病病房收治了手足口病患儿178例，其中重症手足口病64例，现将这些病例的临床资料分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　64例患儿的诊断均符合手足口病的诊断标准[3]，手、足、口、臀部皮疹伴或不伴发热，均有神经系统受累的表现。其中男36例，女28例，男女比例为 1.29∶1。年龄最大为13岁，最小5个月，平均年龄3.05岁;≤1岁6例，～2岁21例，～3岁14例，～4岁10例，～5岁5例，>5岁8例。

　　1.2 诊断标准

　　根据卫生部制定的《肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版)》[4]的诊断标准，重症病例是指临床诊断手足口病患儿出现生命体征不稳定或至少出现以下脏器功能障碍之一。(1)神经系统：意识模糊或昏迷、脑水肿、脑疝或频繁抽搐;(2)循环系统：面色苍白或发灰，心率明显增快，脉搏浅速、减弱甚至消失，皮肤花纹，四肢发凉，指趾发绀，血压升高或下降，尿量明显减少，毛细血管充盈时间(CRT)≥2s;(3)呼吸系统：呼吸困难，呼吸节律改变，咳白色、粉红色或血性泡沫液(痰)，胸片表现为点片状渗出影，需要氧疗或机械通气;(4)明显腹胀，应激性溃疡、出血;(5)血液系统：有高凝血或出血倾向，符合弥散性血管内凝血(DIC)诊断标准;(6)严重内环境紊乱：pH≤7.2，血钠≤125mmol•L-1，血气分析PaCO2明显升高，严重高血糖或低血糖。

　　1.3 实验室检查

　　所有患儿入院后均行血常规、心肌酶谱、心电图等检查,并于入院当天行腰穿取脑脊液进行脑脊液常规及生化检查。脑脊液细胞计数采用毛细吸管法进行细胞直接计数，分类采用直接分类法。脑脊液生化采用强生干式生化仪检测。

　　2 结 果

　　本组64例重症手足口病患儿均符合诊疗指南中重症病例的临床诊断标准，即发热和手足口有典型的皮疹，伴有不同程度的脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎，其中2例危重患儿出现肺水肿、循环障碍等情况;64例脑脊液检验均异常。根据临床表现，参照Cheng等[5]制定的临床分期标准，62例重症病例处于第2期，2例进入第3期，其中1例为3A期，另1例为3B期。

　　2.1 重症手足口病患儿发病时间分布

　　64例重症患儿占同期手足口病病区住院患儿的36%(64/178)，5～7月份为发病高峰，该阶段发患儿数占总数的78%(50/64)。重症手足口病发病季节分布

　　2.2 重症手足口病早期临床特点

　　所有患儿均有发热以及不同程度的嗜睡、头痛、呕吐等神经系统受累症状，但所有患儿均未见抽搐，小婴儿前囟隆起未见，神经系统病理征阳性率低(仅占3.1%)。 重症手足口病早期临床表现

　　症 状例数百分比/%发热(38～39℃)5382.8发热(>39℃)1517.2精神萎靡3757.8呕吐3351.6颈抵抗1828.1头痛154.7嗜睡710.9头晕46.3四肢抖动46.3走路不稳34.7惊跳23.1巴氏征阳性23.1前囟隆起0抽搐0

　　2.3 发热、皮疹与神经系统症状出现的时间关系

　　64例患儿中，55例发热与皮疹同时出现，其出现神经系统症状的时间分别为发病后第1天9例(16.4%)，第2天11例(20.0%)，第3天23例(41.8%)，第4天7例(12.7%)，第5天4例(占7.3%),第6天1例(1.8%)。9例先出现皮疹，第2～3天出现高热，其神经系统症状出现的时间分别为发热当天出现神经系统症状7例(77.8%)，第2天2例(22.2%)。

　　2.4 实验室检查

　　2.4.1 脑脊液特点 61例脑脊液外观清亮，3例稍混;白细胞数：(10～19)×106L-1 4例(6.2%)，(20～299)×106L-1 48例(75%)，(300～499)×106L-1 9例(14.1%),(500～999)×106L-11例(1.6%)，(1000～1200)×106 L-1 2例(3.1%)。脑脊液中性细胞粒细胞>50% 33例(51.6%)。蛋白定量、氯化物、葡萄糖除1例危重病例外均在正常范围[蛋白定量(0.51±0.427) mg•L-1，氯化物(119.67±3.428) mmol•L-1，葡萄糖(3.55±1.16) mmol•L-1]。1例危重病例(3B期)脑脊液：白细胞数240×106L-1，中性细胞粒细胞30%,蛋白定量为1100mg•L-1,氯化物为130mmol•L-1，葡萄糖为11.3mmol•L-1。

　　2.4.2 其他实验室检查 血常规白细胞计数正常30例，白细胞升高34例[(11.5～24)×109L-1]，其中10例于入院3d后复查血常规白细胞计数明显下降，低于正常值范围[(2.2～3.0)×109L-1]。心肌酶谱检查患儿均CKMB轻度增高，在26～35U•L-1(参考值0～25U•L-1)。心电图检查窦性心动过速10例，未见心律失常及STT改变。

　　2.5 治疗与转归

　　2.5.1 治疗 一般治疗为休息，适当限制活动，进食易消化的食物，危重病例视情况暂时禁食。药物治疗包括(1)快速降颅压：甘露醇、甘油果糖交替应用降颅压，必要时加用速尿。(2)大剂量丙种球蛋白的应用：总量2g•kg -1，分2～5d应用。(3)合理应用糖皮质激素：对表现为高热不退、明显烦躁不安、肢体抖动及其他交感神经兴奋表现的患儿给予甲基泼尼松龙 15～30mg•kg-1•d-1冲击治疗2～3d。(4)抗感染治疗：予利巴韦林静脉滴注及α干扰素肌肉注射联合抗病毒治疗。酌情选用抗生素治疗并发的细菌感染。(5)选择性应用抑制交感神经过度兴奋药物及血管活性剂米力农(磷酸二酯酶抑制剂)。应用于心率明显增快及血压升高的患儿，均在应用3 d内好转，然后停用。(6)控制体温：采用物理降温为主，对高热不退者加用布洛芬口服。

　　2.5.2 转归 经过以上综合治疗，62例临床分期为第2期的患儿病情逐渐好转，病程中未向第3期发展，全部痊愈出院，平均住院天数为11.8d。1例临床分期为3A期的患儿经常规治疗，于病程第3天出现烦躁、精神萎靡、面色苍灰并有呼吸急促，肺部出现湿啰音，胸片示右下肺纹理增多，可见kerley b线，予及时气管插管呼吸支持后呼吸障碍的情况明显改善，第3天脱机，住院12d痊愈出院。另1例临床分期为3B期的患儿，由外院转入时已处于呼吸、循环衰竭的状态，经 20d抢救，目前生命体征平稳，进入恢复期。

　　3 讨 论

　　手足口病是儿科常见病，大多数病情较轻，预后良好，极少数重症患儿神经系统受累，发生脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎，危重患儿出现肺水肿、肺出血及循环障碍等情况，为该病的主要死亡原因之一。如何早期发现重症患儿，及时给予规范治疗，是减少本病并发症、降低病死率的关键。该病全年均可发病，但多见于夏秋季，发病年龄以5岁以下儿童最多见[6]。本组重症手足口病患儿13个月分布情况显示，5～7月份是重症病例发生的高峰，占我院收治重症病例的78%。各地手足口病95%以上的重症病例年龄小于3岁，死亡病例平均年龄1.5岁[7]，本组64.1%的患儿年龄小于3岁，87.5%的患儿年龄小于5岁，与别家报道有所不同，说明地区之间存在流行病学方面的差异。本组两例危重病例中1例3A期患儿年龄为13个月，另1例3B期患儿年龄仅5个月，是本组中年龄最小的患儿，与文献报道的年龄越小，病情越重的情况相符。

　　根据我们的临床观察和资料归纳，将重症手足口病的早期临床表现特点总结如下：(1)高热不退，体温大多数持续在39℃以上，从发热、皮疹与神经系统症状出现的关系可见，90.9%的患儿神经系统受累发生在病程的前4 d。早期仅出现皮疹的轻症患儿，如果1～2d后出现继发高热则不能轻视。(2)早期的神经系统症状多为精神萎靡、呕吐。因此，对于高热持续不退者尤其要注意密切观察小儿的精神状态。(3)大于3岁儿童可主诉头晕、头痛，疼痛部位大多在枕部，这可能与感染主要累及后头部及脑膜为主有关。(4)神经系统体征以颈抵抗为多，病理反射大多数未引出，前囟未闭的小婴儿几乎无前囟隆起，考虑病变累及大脑皮层相对轻微，与Lin等[8]、Chang等[9]的研究结果相符合,他们的病理检查结果发现，中枢神经系统炎性改变以脑干和脊髓病变为主。本组中未发现有抽搐的患儿亦证明了这一点。(5)早期即有脑脊液的改变。本组患儿入院当天即行脑脊液检查，均发现脑脊液异常，大部分患儿脑脊液白细胞数呈轻中度升高，但细胞数的多少与病情的轻重无明显相关性，不能作为判断病情轻重的指征。因此对疑似神经系统累及的患儿应及早腰穿检查以明确诊断。

　　对于重症手足口病患儿的救治，我们的经验是应用甘露醇、甘油果糖交替静脉滴注，可起到快速、持久地脱水降颅压的效果，甲基泼尼松龙冲击治疗及大剂量静脉滴注丙种球蛋白是治疗的关键，发现肺水肿前兆者尽早给予呼吸支持。甲基泼尼松龙的应用仍有待循证医学的证据支持，但已有学者指出，目前的推荐方案中采用甲基泼尼松龙1～2mg•kg-1•d -1的剂量可能不足[5],我们在实际工作中对危重患儿应用冲击疗法疗效满意，未见明显不良反应。目前绝大多数患儿临床痊愈，但需进一步的随访观察。

　　【参考文献】

　　[1]Chen S C，Chang H L，Yan T R，et al.An eightyear study of epidemiologic features of enterovirus 71 infection in Taiwan[J].Am J Trop Med Hyg，2007,77(1)：188191.

　　[2]董宗祈.肠道病毒71型感染手足口病的防治[J].国际儿科学杂志，2008，35(4):295.

　　[3]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南 [S].2008.

　　[4]中华人民共和国卫生部.肠道病毒(EV71)感染诊疗指南[S].2008.

　　[5]Cheng L Y,Hsia S H,Wu C T,et al.Outcome of enterovirus 71 infections with or without stagebased management:1998 to 2002[J].Pediatr Infect Dis J,2004，3(4):327332.

　　[6]吴疆.我国手足口病与重症肠道病毒感染的流行病学研究现状[J].中国小儿急救医学,2008,15(2):100.

　　[7]陆国平,李兴旺,吕勇，等.危重症手足口病(EV71感染)诊治体会[J].中国小儿急救医学，2008,15(3):217220.

　　[8]Lin T Y,Twu S J,Ho M S,et al.Enterovirus 71 outbreaks Taiwan:occurrence and recognition[J].Emerg Infect Dis,2003,9(3):291293.

　　[9]Chang L Y,Lee C Y,Kao C L,et al.Hand,foot and mouth disease complicated with central nervous system involvement in Taiwan in 19801981[J].J Formos Med Assoc,2007,106(2):173176.