鼻塞持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效

　　作者：章爱莲,张佩华　

　 【关键词】 鼻塞持续气道正压通气 新生儿呼吸窘迫综合征

　　新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是早产儿的常见疾病，也是早产儿死亡的主要原因之一。NRDS是由于肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致。NRDS应用PS常需配合应用机械通气或持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)。本次研究采用CPAP 模式治疗37例经用PS后的NRDS患者。现分析总结如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料　选择均2007年1月至2008年6月嘉兴市第二医院收治的住院新生儿37例。其中男性21例，女性16例，出生胎龄<28周 5例、～32周 7例、～37周 25例。出生体重<1000g 4例、 ～1500g 15例、～2500g 18例。所有患儿均由外院转入。符合《实用新生儿学》有关NRDS的诊断标准，并排除先天性肺发育不良、胎粪吸入综合征、湿肺等引起呼吸窘迫的其他疾病。随机分为两组：经鼻塞CPAP组16例：其中男性9例、女性7例，平均胎龄(32.81±3.35)周，平均体重(1 450.94±265.44)g;经气管插管有创CPAP组作为对照组，共21例，其中男性12例、女性9例，平均胎龄(33.67±2.73)周，平均体重(1 507.14±224.17)g，两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

　　1.2　方法　经鼻塞CPAP组采用经鼻塞CPAP治疗仪(由德国Stiphan Christina生产)，选择患儿合适的鼻塞(由德国Stiphan生产);对照组应用德国西门子300A呼吸机并经气管插管进行。两组初调值吸入氧浓度(oxygen flux, FiO2)为0.5~0.7，压力设定为3~5cmH2O，根据病情而略有高低变化。于使用CPAP前、治疗后1h、治疗后24h分别进行血气监测pH值、动脉血二氧化碳分压(alerial blood carbon dioxide partial pressure , PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、剩余碱(base excess, BE)、FiO2进行比较。并于治疗前，治疗后24h摄胸片进行对照。

　　1.3 治疗有效标准 使用CPAP后患儿病情稳定、发绀、呻吟吸气性凹陷及呼吸气促于1h后明显减轻或消失。FiO2<0.25 ，PO2 、 PCO2维持在正常范围能于5d内并顺利撤离CPAP改用头罩给氧或小流量鼻塞导管给氧，并逐步过渡到停氧正常呼吸为有效。经治疗后1h呼吸窘迫、血气分析指标无明显改善者为失败，改用其他机械通气模式治疗。

　　1.4　统计学方法　采用SPSS 10.0统计软件。计量资料采用均数±标准差(■)表示。组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组治疗前、治疗后1h、24h的血气分析结果比较结果

　　可见， 经鼻塞CPAP组治疗后1h、24h的pH、PaCO2、PaO2、BE、FiO2，与治疗前比较，差异均有统计学意义(t分别=4.37、5.93、5.23、10.56、10.52、4.97、2.17、7.49、7.43、11.32，P均 <0.05);对照组治疗后1h、24h 的pH、PaCO2、PaO2、BE、FiO2与治疗前比较，差异均有统计学意义(t分别=4.12、5.65、5.15、9.87、9.45、4.75、1.96、3.01、7.45、10.32，P均<0.05)。

　　2.2　两组成功率及并发症的比较结果　经鼻塞CPAP组16例中成功15例(93.75%)，失败1例;对照组成功19例(90.48%)，失败2例，两组的成功率比较，差异无统计学意义(χ2=0.13，P>0.05)。

　　经鼻塞CPAP组发生并发症2例，均为肺炎，无其他并发症。用机时间(70.12±16.14) h;对照组发生并发症16例：肺炎10例、气漏1例、肺出血5例，用机时间(105.01±19.02) h。两组的并发症发生率和用机时间之间的比较，差异有统计学意义(χ2=5.68，t=3.68，P均<0.05)。

　　3　讨论

　　早产儿由于II型肺泡上皮细胞发育不成熟，生后72h内PS的生成和释放量无法满足呼吸的要求，发生NRDS时除应用PS治疗外常需要加用辅助通气治疗。CPAP能使萎缩的肺泡重新张开，增加肺泡氧弥散面积，改善通气/血流比值及氧合，减少肺内分流;防止或延缓呼吸肌疲劳;有效防止上呼吸道及软化的气管、支气管内凹而引起的阻塞;增加呼吸运动驱动力，增强神经对呼吸中枢的反馈，减少呼吸暂停的发生[2]。

　　经鼻塞CPAP与气管插管有创CPAP相比，可避免气管插管，保持气道预防机制，增加患儿的舒适感，同时也降低费用。法国Joris等[1]报道，年龄低于34周的新生儿早期使用经鼻塞CPAP能降低气管插管和减少氧疗时间，早期使用经鼻塞CPAP可减少机械通气的使用。Upad-hyay等[2]报道，经鼻塞CPAP在治疗NRDS时降低治疗失败的情形，减少慢性肺病后遗症，降低死亡率，尤其是在治疗出生时体重超过1 500克的婴儿。早期使用经鼻塞CPAP结合PS治疗患有呼吸窘迫症的婴儿效果更好。

　　本次研究显示，经鼻塞CPAP组与对照组治疗前后血气分析结果均有明显改善(P均<0.05)，治疗成功率高，但经鼻塞CPAP组并发症明显少于对照组(P均<0.05)。经鼻塞CPAP与PS联合应用治疗NRDS，创伤小，副作用小，疗效较好，经济实用，操作简便。与有创CPAP相比，明显降低感染率，减少昂贵抗生素的应用，减轻家属的经济负担。住院天数明显缩短，降低院内感染率。可有效地降低机械通气比率，可予优先考虑使用。

　　使用经鼻塞CPAP应注意以下事项：应尽量早期应用，本次研究的15例患儿均于1～3 h内应用取得良好效果。在联合应用PS时仍需注意调节适当的压力，控制吸入氧浓度，适当提高气体流量有利于PaCO2排出，操作中注意鼻塞大小，过小易漏气，过大易造成压迫、损伤。每隔2小时清洁鼻腔。固定中注意保护皮肤，避免过紧导致皮肤压迫坏死。尽量保持颈部轻度仰伸位，闭口，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰。经鼻塞CPAP无潮气量监测，报警也仅限于吸入氧浓度和CPAP压力，在治疗中密切监测血气分析及床边摄片，当病情重、进展迅速或有并发症时，应及时转为机械通气。本次研究有1例患儿因病情无缓解，改用机械通气后治愈。经鼻塞CPAP治疗体系是一种简单、低价而有效的利用肺与肺内腔之间压差的正压通气方法治疗简单透明膜病。在治疗带有心肺并发症的透明膜病及非透明膜导致的NRDS时，它的疗效不是很理想[3]。所以应选择好适应证，对于有肺气肿、气胸、休克、无自主呼吸者、持续肺动脉高压、鼻部疾病、晚期呼吸衰竭等患儿禁用。

　　【参考文献】

　　1 Joris H,Sudre P,Moessinger A. Application of CPAP in new- borns withgestational age below 34 weeks lowers intubation rate and shortens oxygen therapy without altering mortality and mortality[J]. Schweiz Med Wochenschr,2000,130(49):1887-1892.

　　2 Upadhyay A, Deorari A. Continuous positive airway pressure a gentler approach to ventilation[J]. Indian Pediatric 2004,41(10): 459-469.

　　3 Edith RS, Peter HD， Gabriel VD. The use of nasal CPAP in newborns with respiratory distress syndrome[J]. Intensive CareMedicin, 2004, 24(11)：125-130.