射频消融术治疗阵发性室上性心动过速48例临床分析

　　作者：胡宇宁,章锡林　　作者单位：黄山市人民医院心内科，安徽 黄山 245000

　　【摘要】目的分析经导管射频消融术(RFCA)治疗阵发性室上性心动过速(PSVT)的疗效和合并症。方法：入选48例PSVT患者，均根据心内电生理检查结果诊断，而后行射频消融术，对射频消融术方法及术中、后并发症进行总结分析。结果：46例(95.83%)治愈，2例(4.17%)失败，4例(8.33%)出现合并症。2例复发再次行RFCA，其后随访6月，均未再发作心动过速。结论：射频消融术治疗阵发性室上性心动过速疗效颇佳。

　　【关键词】 导管消融术,心动过速,室上性,治疗结果

　　Abstract：Objective:To study the effect and complication of radiofrequency current catheter ablation(RFCA) on treating paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT) in 48 patients.Methods:The 48 PSVT patients diagnosed by in|cardial electrophysiologic examine were adopted RFCA,their effect and complication were retrospectively analysis.Results:The 46 patients(95.83%) were cured,two patients(4.17%) were fail for RFCA,four patients(8.53%) occurred complication and two patients(4.17%) appeared recurrence.The PSVT no attacked in 6 months after performed re|RFCA in recurrence patients.Conclusion:Radiofrequency current catheter ablation is effect and safe for treating paroxysmal supraventricular tachycardia.

　　Key words：Catheter ablation;Tachycardia,supraventricular;Therapeutic result

　　1987年射频消融术开始用于治疗房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。近15年来该项技术得到迅猛的发展和广泛的应用。目前射频导管消融术已被公认是根治 AVNRT和 AVRT的首选方法。我院自 2005～2007年开展射频消融术治疗室上性心动过速(PSVT)患者48例，现总结分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　入选48例已行射频消融术治疗的PSVT患者。年龄14～82，平均(48.5±33)岁，病程1个月～30年，平均(12±7.6)年。术前常规进行心电图，X线胸片，心脏彩色多普勒，肝、肾功能，免疫系列检查。其中1例为艾伯斯坦畸形并间歇性B型显性预激，2例合并冠心病，8例合并高血压，1例合并肝硬化。心内电生理检查结果：30例为AVRT(男17例，女13例)，18例为AVNRT(男3例，女15例)。

　　1.2 方法

　　经左锁骨下静脉置冠状窦电极，股静脉置4电极于高位右房，4极希氏束电极和右心室标测电极。大头消融导管经股动脉、股静脉途径分别到达二尖瓣、三尖瓣附近。确定为房室结双径路或多径路者，采用后位法、间隔法、下位法，进行慢径消融，均采用温度控制消融，预设温度55～60℃，功率10～15 W，出现缓慢交界性心律说明放电有效，交界性心律减少有可能消融成功，行电生理检查验证。消融终点为：(1)房室结前传“跳跃”现象消失，不再能诱发 AVNRT;(2)房室结前传“跳跃”现象未消失，房室结前传“跳跃”后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上腺素条件下不再能诱发AVNRT;(3)射频消融后新出现Ⅰ度或以上房室传导阻滞[1]。显性旁路在窦性心律下标测，于旁路电位或大头消融导管上方房室融合波处为消融靶点：隐匿性旁路在经起搏及房室折返性心动过速下标测，左侧旁路以冠状窦电极为参照进行初步标测，大致定位后以标测消融电极在二尖瓣左室侧仔细标测，以最早心室激动点为消融靶点;右侧旁路则在三尖瓣环心房侧进行仔细标测，以最早逆行心房激动点为消融靶点[1];能量选择：左侧 15～20 W，右侧 25～30 W，均采用温度控制消融，预设温度 50～60℃进行消融。在窦性心律或心动过速时放电，放电时10 s内旁路被阻断，心室刺激见室房分离则继续放电60～240 s。

　　2 结果

　　2.1 本组病例手术成功率95.83%(46/48)。18例AVNRT消融慢径成功;30例AVRT中共有32条旁路，左侧27条、右侧5条，2例存在2条旁路，2例合并房室结双径路亦一并消融。2例(4.17%)手术失败：其中1例AVRT(希氏束旁旁路)术中出现Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)，术后间歇性二度至高度 AVB且有黑朦，5月后安装永久起搏器。另1例冠心病患者为右侧游离壁旁路，术中放电时多次诱发心绞痛，术后2 h再发。

　　2.2 并发症发生率8.33%(4/48)，复发率4.17%(2/48)。2例术中出现Ⅰ度AVB，术后半年随访无变化不影响生活质量，未再发作心动过速。4例合并症中，1例合并冠心病患者术中心功能恶化并出现心房扑动，心房扑动自行终止;放电时发生迷走神经反射1例，停止放电并用阿托品0.5 mg静注，心率、血压平稳后反复短时间放电，消融成功，迷走神经反射未再发;1例在拔鞘管时发生迷走神经反射。无心包填塞，静脉、动脉屡，冠状动脉损伤，心壁损伤，动脉夹层，栓塞，瓣膜损伤，死亡病例。术后随访3～26月，2例复发，1例为右侧游离壁旁路，术后2个月复发，1例为左前壁旁路，术后9个月复发，再次行RFCA后随访6月均未再发作心动过速。

　　3 讨论

　　本组治愈率95.83%(46/48)，1例左侧游离壁旁路复发可能与经逆行径路导管操作困难有关。左侧旁路在靠近心房侧时若经主动脉逆行径路难到位，及时采用穿隔法可提高成功率，本组病例未改手术径路。右侧游离壁旁路AVRT复发率相对较左侧游离壁旁路、前间隔旁路高[2]，本组病例中2例右侧旁路AVRT失败、复发，原因可能是导管标测困难、加热不充分、旁路可能存在于心外膜、旁路解剖结构复杂等有关[2]，这时消融成功率相对低，导管挂靠困难(均未使用Swartz鞘)，虽然检测 V～A非 1∶1逆传，但可能恢复，故应观察 20 min待局部水肿消失后再检测;及时更换Swartz鞘使导管稳定贴靠，可增加成功率。术中出现Ⅰ度或以上AVB考虑与大头导管位置变化累及希氏束，靶点标测不够精确或能量过大有关。所以术中严格判断靶点、严密观察心电变化和X线影像。尽可能避免存在希氏束电位时放电、及时发现心律不规则等导致的导管移位可能损伤快径或希氏束，心电监测出现频率较快的交界性心率>120次/ min或P-R间期>0.2 s，或交界区心律时出现下传心室或逆传心房阻滞即停止放电。能量的选择应从小到大逐渐增加，出现Ⅲ度AVB立即予以地塞米松静脉推注，口服硫酸特布他林，吲哚美辛减轻水肿，增快心率，未恢复者考虑安装永久起搏器。局部麻醉时一直麻醉至股动、静脉外侧，拔管时动作轻柔，嘱患者屏气减少迷走神经反射。回病房后，口服阿司匹林0.1 g，每日1次，每15 min按摩制动的下肢，股动脉未穿刺者尽早活动，预防血栓形成。穿刺动脉者常规全身肝素化。

　　本组病例中2例合并冠心病患者，1例79岁男性为陈旧性心肌梗死，反复室上速发作，诱发心力衰竭，在术中程序刺激时发生心房扑动，心功能恶化，在PSVT消融术后心功能改善;1例72岁女性在术中放电时出现胸痛及心电图ST段压低，未能消融成功。1例14岁儿童放电时发生迷走神经反射。老年人合并冠心病、高血压、糖尿病的比例高，在行电生理检查，消融放电时易导致原发病加重或出现并发症;儿童耐受性差，此两种特殊人群行射频消融术对手术耐受性差，应耐心、轻柔、密切观察，尽量减少心室电刺激，预防严重并发症出现。

　　艾伯斯坦畸形患者中25%合并B型预激综合征，本组病例中1例艾伯斯坦畸形患者，为间歇性B型预激综合征，并在术中证实，因其三尖瓣下移，右心房扩大，导管挂靠困难，使用Swartz鞘支撑，消融成功;Swartz鞘支撑能使标测消融电极稳定贴靠于靶点部位，但因导管经鞘管力量传导好，操送导管时应避免心房穿孔[1]。

　　双旁路、多旁路在行射频消融术治疗的患者中发生率为5%～18%[2]，在本组中为4% (2/48)，均为左、右侧各一条，另 2例左侧旁路合并房室结双径路，在常规心电图均未发现，在消融一条旁路或慢径后重复电生理检查时证实并消融。在术中认真、重复检查，可避免遗漏。

　　射频消融术可以根治包括PSVT在内的多种心律失常，作为PSVT的根治方法其创伤小、成功率高、并发症少，是根治 AVNRT和 AVRT的首选方法。本组病例成功率，治愈率，复发率与相关报告一致，但并发症发生率10%较高[3，4]，与本单位刚开始开展该项技术，经验不足，且病例较少有关，今后将会有改进。

　　【参考文献】

　　[1]胡大一，马长生.心律失常射频消融图谱[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002：54.

　　[2]郭继宏,刘 峰译.心律失常的射频消融术治疗基本概念及临床应用[M].第2版.北京：北京大学医学出版社，2004：413-416.

　　[3]李 红，张 华.经导管射频消融治疗室上性心动过速420例的临床护理[J].心血管康复医学杂志，2005，14(2)：177-178.

　　[4]万 镇，范修才，郑爱东，等.基层医院开展射频消融治疗室上性心动过速的体会[J].心血管康复医学杂志，2004，13(3)：252-254.