川崎病21例临床分析

　　作者：蔡建敏，方 敏，甘红红 作者单位：上海，上海市第六人民医院金山分院儿科　　

      【关键词】 川崎病，诊断，治疗

　　川崎病(KD)是小儿时期的一种急性发热性血管炎，潜在的危险是冠状动脉病损，严重者可危及儿童生命。现对我院21例KD患儿的临床资料进行回顾性分析，以提高临床对KD的诊疗水平。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 21例系我科1997年7月~2007年6月资料完整的住院病例。

　　1.2 诊断标准 典型KD诊断标准：发热5天以上，伴有下列5项临床表现中至少4项者，排除其他疾病后，即可诊断KD。(1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿;恢复期指趾端膜状脱皮;(2)多形性皮疹;(3)双侧眼球结合膜充血;(4)口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，杨梅舌;(5)颈部淋巴结肿大。不完全性KD诊断标准：发热超过5天，以上5项临床表现不足4项者。冠状动脉病变(CAL)诊断标准：(1)超声心动图示冠状动脉扩张;~3岁冠脉≥2.5 mm，~9岁冠脉≥3.0 mm，14岁冠脉≥3.5 mm;(2)冠脉瘤(CAA)冠状动脉内径为4~7 mm。

　　1.3 实验室参考诊断指标 急性期C-反应蛋白>30 mg/L,血沉>40 mm/h。

　　1.4 治疗 在本组资料中，所有病例确诊后均给予阿司匹林30~50 mg/(kg·d),分2~3次口服，热退后3~5天给予3~5 mg/(kg·d),维持口服。有17例接受静脉用丙种球蛋白(IVIG)治疗，其中13例接受单次1~2 g/kg，4例接受250~400 mg/(kg·d),共3~5天。除1例患儿接受时间是在发热的第16天外，其他全部患儿均在发热10天之内使用，平均用药时间在7.82天。另有2例加用了甲基强的松龙20 mg/(kg·d)，分别用了1天和4天。9例加用潘生丁3~5 mg/(kg·d)，分2~3次口服。

　　2 结果

　　2.1 性别及年龄 男16例，女5例。男女比例

　　为3.2∶1。年龄7个月~8岁,平均年龄为3.38岁,1岁以内3人(14.3%),均为男性。

　　2.2 发病时间 5~8月份较多,共13例(61.9%),1~3月份最少为0例。

　　2.3 临床特征 全部患儿均有发热，体温38 ℃~40 ℃，病程中体温均超过39 ℃。皮疹16例(76.1%)，平均出现时间2.56天;眼球结合膜充血10例(47.6%)，平均出现3.60天;口唇潮红皲裂19例(90.4%)，平均出现时间4.52天;颈部淋巴结肿6例(28.6%)，平均出现时间5.67天;肛周脱皮14例(66.7%)，平均出现时间6.75天;指趾端脱皮16例(76.1%)，平均出现时间10.53天。

　　2.4 实验室检查 WBC检测21例，>12×109 19例(90.5%);ESR检测20例，20~40 mm/h 8例(40.0%)，≥40 mm/h 10例(50.0%);CRP检测18例，5~30 mg/L 7例(38.9%)，≥30 mg/L 7例(38.9%);PLT(1周内)检测20例，>300×109/L 14例(70.0%)，(2周后)检测10例，>450×109/L 10例(100%);HCT检测21例，≤0.35 13例(61.9%);Hb检测21例，≤10.0 g 5例(23.8%);Ig检测8例，单项或多项指标增高7例(87.5%);肝功能检测12例，ALT增高和(或)白球比例下降8例(66.7%);蛋白电泳检测3例，单项或多项指标增高3例(100%);MP-IgM检测4例，阳性3例(75.0%);尿常规检测19例，WBC>10个/HP 1例(5.3%)。

　　2.5 超声检查 在确诊前20例做了心脏扇超检查，其中6例有冠状动脉受损，占28.6%，5例扩张，1例瘤样扩张。其中左右冠状动脉均扩张2例，单独左冠状动脉扩张3例，单独右冠状动脉扩张1例。在病程中复查心脏扇超8例，其中有2例虽然冠状动脉内径未超过诊断标准，但冠状动脉内径较前增宽0.5 mm。

　　2.6 确诊及住院时间 发病到入院时间为1~14天，平均为4.92天。从发热到确诊时间为3~16天，平均为7.7天，其中10天内确诊达85.7%。入院后确诊时间为1~8天，平均3.85天。住院时间为2~30天，平均住院时间13.52天。

　　3 讨论

　　KD多见于婴儿及5岁以下年幼儿童，临床表现为发热、皮疹及黏膜损伤和淋巴结肿大，全身各系统均可受累。多见于春夏季。本组资料显示，男多于女，平均发病年龄为3.38岁，发病月份以5~8月份较多，符合KD的一般发病规律。

　　KD 6项主要临床表现在一个患儿并非同时出现，有些表现是一过性的，来就诊时可能有部分表现，在治疗观察中又出现其他症状和体征，有些可不出现，肛周脱皮为KD特征性表现之一。KD分典型KD和不完全性KD，不完全性KD是指整个病程中有些症状不出现。国内有资料显示不完全性KD占17.8%。分析本组资料显示，除发热为最早及基本诊断条件，其他临床表现有一定的出现顺序和出现频率。皮疹、双眼球结合膜充血、口唇充血皲裂、淋巴结肿大、肛周脱屑出现较早，可作为早期诊断依据。急性期掌跖红斑，手足硬性水肿在判断上有一定的差异，而指趾端脱皮出现较晚，一般在病程10天以后出现，不能作为早期诊断依据。口唇充血皲裂、皮疹、肛周脱皮、指趾端脱皮出现频率较高，颈部淋巴结肿大出现频率相对较低。有资料表明双眼球结合膜充血出现频率可达64.9%以上,本组资料显示为47.6%,可能因此症状为一过性的,且出现较早,部分患儿在来院就诊时症状已消失,未能观察到。本组资料显示不完全KD占42.9%，比例较高，可能与病例较少、部分患儿来院就诊较晚及出院后随访不够有关，有待于进一步探讨。

　　尽管KD一些实验室指标的变化并无特异性，但近年来一些研究结果表明，典型KD和不完全性KD实验室指标的变化基本上是相同的，有较大的参考意义，特别是当不完全具备KD主要临床表现时，实验室的某些指标如C-反应蛋白、血沉、病程7天后血小板>450×109/L、血浆白蛋白≤30 g/L、红细胞压积(HCT)≤0.35、贫血、血常规WBC>12×109/L、谷丙转氨酶(ALT)升高、尿白细胞>10个/HP有一定的参考价值。分析本组资料显示，白细胞升高较多占90.5%，血沉增快、C-反应蛋白阳性比例较高，分别占90.0%和77.8%，其中血沉≥40 mm/h占55.6%,C-反应蛋白≥30 mg/L占50%,1周内血小板升高超过正常值达70%,而2周后PLT>450×109/L为100%,HCT异常率达61.9%。在本组资料中，Ig异常以IgA增高为多，蛋白电泳异常以α2球蛋白增高为主，由于例数较少，有待于进一步观察。

　　有报道KD冠状动脉改变常在病后6~8周内发生，也有报道显示KD发病后1年内仍有明显的血管炎症反应，从而导致CAL的发生。本组资料显示，6例CAL患儿分别发生在病程的第5~24天，提示早期心脏扇超检查很有必要。有8例患儿在急性期后接受心脏扇超随访，其中有2例虽然冠状动脉内径未超过诊断标准，但冠状动脉内径较前增宽≥0.5 mm,是否存在冠状受损有待于进一步随访和探讨。

　　KD为全身血管炎，可累及各系统，除冠状动脉病变外，还可有其他并发症。本组资料中的并发症有肺炎2例，肝肿大、胆囊增大、胆囊结石各1例。提示在观察病情时要引起注意。

　　目前已公认静脉用丙种球蛋白(IVIG)治疗KD可以预防CAL的发生，但仍有10%左右的患儿对IVIG治疗无反应。本组6例患儿有4例是在接受IVIG之前已有CAL，另有2例是在接受IVIG之后发生的，而且是在加用肾上腺皮质激素后发生的。早期的资料分析认为肾上腺皮质激素可促进CAL的形成，新近有报道认为，IVIG+阿司匹林+皮质激素治疗KD在CAL的发生率上没有区别，但退热时间及临床症状迅速消退，因此，皮质激素的治疗效果有待于进一步观察和探讨。

　　近年来，有关KD病因学的研究正在不断深入，KD的病因可能与以下因素有关，包括感染、遗传易感以及细菌超抗原致病学说。本组资料中4例患儿做了MP-IgM检查，有3例阳性，因此，肺炎支原体感染和川崎病的关系有待于进一步探讨。

　　【参考文献】

　　1 张伟，李秋，赵晓东，等.942例川崎病的临床分析.中华儿科杂志,2006,44:324-328.

　　2 杜军保.进一步提高川崎病的临床诊疗水平.中华儿科杂志,2006,44:321-323.

　　3 桂永浩.川崎病临床研究的现状与展望.中华儿科杂志，2006，44:881-882.

　　4 张乾忠.不典型川崎病的临床表现和诊断.中国实用儿科杂志，2006，21：728-730.