非急性迟发性小儿肠旋转不良的临床特点

　　作者：马成海,杨 强,王乐纯,李红芸 作者单位：山东济南，山东大学附属千佛山医院

　　【摘要】 目的 探讨非急性迟发性小儿肠旋转不良的临床特点。方法 对28例非急性迟发性小儿肠旋转不良患儿的诊治情况进行回顾性分析。结果 本组24例行Ladd’s手术，4例行腹腔镜Ladd’s手术均获得治愈，1例因粘连性肠梗阻于术后第2天出现腹胀、呕吐，经采取禁食、持续胃肠减压及服用粘连松解汤而治愈。17例分别于术后1~15年得以随访。结论 非急性迟发性小儿肠旋转不良因长期间歇性慢性腹痛、复发性呕吐和便秘等非特异性表现，而延误诊断和治疗。其绝大多数伴有营养不良、发育迟缓以及心理障碍。应该认识其临床特点，尽早明确诊断，并选择Ladd’s手术治疗或腹腔镜Ladd’s手术治疗。

　　【关键词】 小儿，肠旋转不良，诊断，Ladd’s手术

　　Clinical characteristics of non-acute and delayed malrotation of intestines in children

　　MA Cheng-hai,YANG Qiang,WANG Le-chun,et al.Department of Pediatric Surgery,Qianfoshan Hospital Affiliated to Shandong University,Jinan 250014，China

　　[Abstract] Objective To discuss the clinical characteristics of non-acute and delayed malrotation of intestines in children.Methods 28 cases of non-acute and delayed malrotation of intestines in children were analyzed retrospectively.Results 24 cases were treated by Ladd’s procedure and the other 4 by laparoscopic Ladd’s procedure.All were cured.One case,which suffered from abdominal distention and vomited for 2 days postoperatively,was cured by fasting and taking herbal medicine decoctum.17 patients had been followed-up for 1～15 years postoperatively.Conclusion The diagnosis and treatment for non-acute and delayed malrotation of intestines in children are delayed because of the non-specificity manifestations of chronic intermittent abdominal pain,repeatedly vomiting and constipation.The majority of them are accompanied by malnutrition,retardation as well as psychological barriers.The diagnosis should be taken as early as possible and the Ladd’s procedure or laparoscopic Ladd’s procedure could be adopted.

　　[Key words] child;malrotation of intestines;diagnosis;Ladd’s procedure

　　肠旋转不良大多数发生在新生儿和婴幼儿,发病急且常常伴有肠扭转甚至是肠坏死。而非急性迟发性小儿的肠旋转不良则以幼儿，尤其是儿童多见。1985~2007年山东省千佛山医院共收治28例非急性迟发性小儿肠旋转不良，均行Ladd’s手术治疗，将其临床特点分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组28例，男22例，女6例;年龄3～14岁,平均7.5 岁,男女之比为3.6∶1 。

　　1.2 临床表现 (1) 长期、反复、慢性腹痛，腹痛以餐后1 h左右发作，疼痛时采取俯卧位或侧俯卧位

　　或膝胸位后，腹痛多能减轻或自行缓解。(2)呕吐：呕吐出现的间歇时间长短不等，多为2～5天。呕吐量大，有腐臭味。呕吐物大多含有胆汁，或有一过性血性呕吐物。(3)厌食，体重减轻及营养不良。(4)性格孤僻内向等心理变化。

　　1.3 辅助检查 (1) 28例均行消化道钡餐检查,表现为十二指肠框形状变形及十二指肠、空肠上段扩张或呈螺旋形，十二指肠和屈氏韧带位于脊柱右侧或中线。16 例合并中肠扭转，22例发现回盲部位置异常。(2)另6例补作钡灌肠，发现回盲部位置异常。(3)21例行超声检查，超声横断面能显示肠系膜上动、静脉位置相反，纵切面显示肠系膜上动、静脉呈螺旋状。

　　1.4 手术方法 Ladd’s术式24例，腹腔镜Ladd’s术式4例。单纯性肠旋转不良8例，伴中肠扭转20例，肠扭转为90°～480°。常规切除短粗阑尾5例，阑尾内翻结扎19例，经腹腔镜将阑尾提出腹腔切除阑尾4例。术中发现梅克尔憩室2例(均为指状)，合并肠重复畸形(球状)1例，分别行梅克尔憩室和肠重复畸形切除加回肠端端吻合术。

　　2 结果

　　28例均获治愈。1例术后2天出现腹胀伴呕吐，经胃肠减压、禁食和服用粘连松解汤，3天后腹胀、呕吐消失。17例分别于术后1～15年得以随访。17例术后生长发育指标均接近正常范围 。1例术后5年行胃肠透视，显示小肠和结肠仍分别位于腹腔右、左侧。

　　3 讨论

　　年龄偏大、病史长、就医不规范是非急性迟发性小儿肠旋转不良的特点之一。本组年龄3～14岁,平均7.5 岁，从地域分析，多数在农村或偏远地区，就医条件差，首诊或早期长时间就诊多在基层医院或诊所，缺乏儿科或小儿外科就诊的材料。几乎所有曾被诊断为胃炎、胃窦炎、消化不良或腹痛，并给予相应药物长期对症治疗。初诊或早期均未行胃肠透视检查，其中14例曾做过胃肠透视，仅做出胃炎或胃窦炎的诊断，这与基层医院的条件和医生的专业知识范围有关。

　　症状缺乏特异性是非急性迟发性小儿肠旋转不良的特点，也是延误诊断治疗的原因之一。非急性迟发性小儿肠旋转不良与新生儿和婴幼儿的肠旋转不良的临床表现不同，后者以突发胆汁性呕吐伴高位肠梗阻,表现为发病急、进行性加重、多伴中肠扭转甚至是小肠坏死[1，2]。而非急性迟发性小儿肠旋转不良患儿其病变程度轻，临床表现不典型，缺乏特异性，也是不能在早期确诊的原因之一。

　　胃肠透视的必要性或不可替代性非常重要，本组均行胃肠透视而确诊，因 6例回盲部及阑尾在胃肠透视未显影，补做钡灌肠而发现回盲部位置异常，使得诊断更加明确。但术中发现另外4例合并肠扭转，肠扭转为90°～120°。这与胃肠透视结果不同，有时因扭转度数较小的缘故，在胃肠透视时可能不能被发现之故。另在胃肠透视检查过程中也难确定肠旋转的度数，只有在术中而定。应该说在诊断肠旋转不良，影像科医师的经验和细心非常重要，有时临床医师应与影像科医师加强交流，共同观察，对确诊有很大帮助[3]。肠旋转不良主要应与肥厚性幽门狭窄、幽门前瓣膜、十二指肠膜状狭窄、贲门失弛等加以鉴别，但笔者认为肠旋转不良主要应与肠系膜上动脉压迫综合征相鉴别，因其临床表现酷似肠旋转不良。但肠系膜上动脉压迫综合征以瘦高女童多见，进食后出现上腹部疼痛，多喜欢左侧卧位或膝胸位以减轻腹痛。无频繁性呕吐。钡餐检查特点可见大量空腹滞留液,可见逆蠕动，十二指肠球部紧张,充盈迟缓,其形态欠规则,水平段轻度扩张,与升段交界处钡剂通过受阻,变换为俯卧位时钡剂通过加快。多数随其年龄增大到青春期后，症状可能好转或消失，经手术治疗者较少。

　　Ladd’s术式对治疗肠旋转不良大多能取得良好疗效，容易掌握，效果肯定。本组除4例经腹腔镜治疗外，其他均选择 Ladd’s术式。术中首先辨认是否合并中肠扭转及其方向、梗阻部位、回盲部位置、及是否伴有其他畸形等。反向扭转非常罕见，由于病理复杂，需仔细辨认。待小肠扭转复位后，彻底完全分离十二指肠及屈氏韧带周围的腹膜带及膜状组织是关键，否则术后症状会复发。将十二指肠及空肠上段拉直，并推移小肠于腹腔右侧,结肠置于腹腔左侧即可，不必做任何固定[3]。术中必须切除阑尾，分切除和内翻结扎两种方式。4岁以后儿童的阑尾呈细长状。如果无粘连，大多利于行阑尾内翻结扎术，不仅节省时间，也减少了腹腔感染。本组24例经腹手术者，其中20例行阑尾内翻结扎术，其余4例因阑尾粗短或伴有粘连变形。行常规切除阑尾，术后均无发生腹腔感染。术中发现合并梅克尔憩室2例，肠重复畸形(球状)1例。分别切除及肠端端吻合术。

　　腹腔镜具有视野宽大清楚、创伤小、术后疼痛轻、进食早、恢复快和住院时间短、不易发生肠粘连等优点。本组经腹腔镜治疗4例，选择年龄偏大，术前诊断明确者。术中先松解离断回盲部与肝脏和右侧后腹膜之间的Ladd索带，这与Ladd’s开腹手术先后有所不同。将回盲部肠管推向左侧腹腔，然后解除十二指肠和空肠上段的压迫;牵拉十二指肠远端使束缚其周围的腹膜索带，彻底切断松解。使十二指肠、空肠上段拉直并位于腹腔右侧[4,5]。

　　Ladd’s术式术后常见并发症依次为肠粘连、肠扭转复发等。我们的体会是术中可将胃肠减压管经十二指肠置入空肠内，使其对十二指肠起到支撑作用对防止术后肠梗阻十分有利。术后并发症的发生与术后护理有关，术后保持胃肠引流管通畅。本组有12例选择性服用粘连松解汤，可加快促进肠蠕动的恢复，以减少术后肠粘连的发生。术后注意胃肠引流管的固定，保持通畅，防止胃肠引流管脱落十分重要[6，7]。本组仅1例Ladd’s术式术后2天出现腹胀、呕吐，即胃肠引流管阻塞所致，即采取冲洗胃肠引流管保持通畅、禁食和服用粘连松解汤后而治愈，4例经腹腔镜Ladd’s术式者，术后肠蠕动比经腹受术者恢复快。复习文献术后发生再次肠扭转报道很少，本组随访1例术后5年患儿，胃肠透视小肠仍位于腹腔右侧,结肠置于左侧，与术中无变化。

　　【参考文献】

　　1 张可仞，贾慧敏，王维林.迟发性小儿肠旋转不良的诊治体会.中华普通外科杂志，2004,19(3)：177-178.

　　2 金惠明,施诚仁.迟发表现的小儿肠旋转不良.中华小儿外科杂志,2001,22 (3)：190.

　　3 严志龙，吴晔明，陈其民,等.大龄儿童肠旋转不良的诊治体会.临床外科杂志，2004，12(12)：778.

　　4 李索林，周薇莉，于增文.腹腔镜Ladd手术治疗小儿肠旋转不良.中国微创外科杂志，2007，7(5)：442-443.

　　5 Draus-JM,Foley DS,Bond SJ.Laparoscopic Ladd’s procedure:a minimally invasive approach to malrotation without midgut volvulus.American Surgeon,2007,173(7):593-696.

　　6 马成海,杨强,王乐纯,等.粘连松解汤预防小儿术后肠粘连的应用.山东中医杂志，2005，24(9)：539-540.

　　7 Murphy FL,Sparnon AL.Long-term complications following intestinal malrotation and the Ladd’s procedure:a-15-year review.Pediatric Surgery International,2006,22(4):326-329.