48例婴幼儿室间隔缺损的外科治疗

　　作者：李岱，杜爱民，高妍 作者单位：长春市儿童医院，吉林 长春 130051

　　【摘要】 目的：总结婴幼儿室间隔缺损外科治疗的临床经验。方法：2000年10月~2006年11月，在全麻、中度低温体外循环下完成心内直视室间隔缺损修补手术48例。患儿年龄6个月～3岁，平均(12.6±4.5)个月;体重5.5～18kg，平均体重(9.2±2.3)kg。合并房间隔缺损(ASD)7例，动脉导管未闭(PDA)5例，同时合并ASD及PDA 4例。结果：术后并发低心排5例，心律失常6例，肺不张3例，经治疗均痊愈出院。结论：随着体外循环和外科技术的提高，婴幼儿室间隔缺损手术治疗安全、效果良好。

　　【关键词】 婴幼儿;室间隔缺损;外科

　　2000年10月~2006年11月，我院心外科在中低温体外循环下，行心内直视手术治疗婴幼室间隔缺损48例,疗效满意,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组48例中男26例，女22例。年龄6个月～3岁，平均(12.6±4.5)个月;体重5.5～18kg，平均体重(9.2±2.3)kg，其中22例小于10kg。25例术前有反复上呼吸道感染及肺炎史，查体所有患儿胸骨左缘均可闻及Ⅲ/6以上收缩期杂音，20例可触及震颤，肺动脉瓣区第2心音亢进16例。X线胸片显示肺血增多，心胸比例0.48～0.72，平均0.61,心电图提示左室肥大13例，右室肥大6例，双室肥大9例，其中11例有不完全性右束支传导阻滞。超声心动图示室间隔缺损(VSD)0.7～2.3cm;膜周型42例,干下型6例。合并房间隔缺损(ASD)7例，动脉导管未闭(PDA)5例，同时合并ASD及PDA 4例。

　　1.2 手术方法：全组病例均在气管插管、静脉及吸入复合麻醉、中度低温体外循环下完成心内直视手术。冷晶体高钾停跳液经主动脉根部灌注保护心肌，保持平均动脉压50mmHg、及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。建立体外循环后,手术经右房切口修补VSD 42例(膜周型),肺动脉切口6例(干下型)。对其中12例单纯膜部小VSD，VSD边缘为完整纤维组织者直接缝合，余36例膜周型及干下型VSD补片修补，采用间断褥式缝合。VSD后下缘危险区采用浅缝法，即用5-0滑线距VSD边缘2mm处浅缝在心内膜下。对于VSD暴露不佳者，可沿遮挡的三尖瓣隔瓣垂直瓣环方向剪开或切断内乳头肌，使VSD边缘充分暴露，修补完后再将剪开隔瓣修复，切断内乳头肌原位固定。VSD合并PDA者阻断循环后立即切开主肺动脉，术者用手指堵住PDA开口，降温灌注心肌保护液，肛温26℃时减流量，经肺动脉切口缝合PDA。VSD合并ASD者均直接缝合。体外循环转机时间36～123min,平均(63.7±22)min;主动脉阻断15～106min,平均(35.2±16)min。

　　2 结果

　　本组48例无死亡，均痊愈出院。术后并发症包括低心排综合症5例;心律失常6例,其中一过性Ⅲ度房室传导阻滞2例，术后经应用体外心脏起搏及微量泵静脉泵入异丙基肾上腺素5d，恢复窦性心律;肺不张3例;术后残余分流3例,超声检查仅见1～2mm残余分流,未行特殊处理。术后呼吸机辅助时间为1～76h，平均(10±7.5)h。随访1个月至1年胸片肺血不同程度减少，心影不同程度缩小，心电图提示左室肥大12例,右室肥大9例，13例有不完全性右束支传导阻滞，余为正常心电图。未再出现反复呼吸道感染，术后喂养及发育状况明显好转，与同龄儿无异。

　　3 讨论

　　3.1 手术时机：VSD占先天性心脏畸形20%,占小儿出生率0.2%，是最常见的先天性心脏病。手术时间取决于VSD的大小和心内分流量。对于膜周型小VSD大约20%患儿在不同年龄内有闭合可能，特别是小于0.5cm闭合可能性最大。闭合与缺损周围组织增生及隔瓣粘连有关，对于这类患儿可定期随访至学龄前手术。而干下型VSD无闭合可能，均应手术。VSD缺损大、分流量大、合并肺动脉高压者，宜尽早手术治疗，不应受年龄限制[1]。否则会有相当一部分患儿因反复呼吸道感染、肺动脉高压或心力衰竭，失去手术机会，严重者导致死亡。

　　3.2 术中处理：对于VSD患儿特别是低体重者，对麻醉、体外循环、手术操作提出较高要求。术中应维持有效动脉压,防止重要脏器缺血,及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱[2]。体外循环采用进口膜式氧合器，以白蛋白或全血预充，提高胶体渗透压，尽量减少预充液，心肌保护采用冷晶体高钾停跳液。手术操作应准确、轻柔、显露良好。对暴露较差的膜部缺损,可垂直剪开三尖瓣隔瓣或切断内乳头肌[3]，以充分显露VSD，保证修补彻底。对VSD的修补是采用连续抑或间断缝合有些作者意见不一，笔者习惯间断缝合。膜周部VSD右后下角危险区采用浅缝法，因小儿心内膜相对较厚也结实，本组无因浅缝撕脱而造成残余分流者，也无因损伤传导束发生永久传导阻滞者。为防止损伤主动脉瓣，当缝近该区域时将心室前壁向右室内推压，同时向上牵拉前-隔叶交界组织，看清局部缺损边缘及附近主动脉瓣再下针。补片修补者均采用涤纶补片，因其操作方便，有较好的机械强度。VSD合并PDA者，若一期手术处理，原方法是在体外循环开始前结扎PDA，但由于PDA位置较深、分离困难，若发生破裂处理较困难。笔者采用经主肺动脉切口处理PDA，关键是体外开始阻断升主动脉后，立即切开主肺动脉，术者用手指堵住PDA开口，然后降温灌注心肌保护液，以避免发生灌注肺，肛温26℃时减流量至20～30ml/(kg·min),以PDA开口处有较少血流出为宜，血流量过大影响手术操作，流量过小则可能发生气栓，造成严重后果。本组均采用直接缝合，首先缝合PDA开口下缘，两下角缝合完全，再将线穿过开口上缘，穿出主肺动脉壁穿片打结闭合PDA。缝合完成后及时恢复流量，检查PDA闭合是否完全，以减少低灌流时间。如开口的两犄角处渗血，再从内向外连续补缝1~2针。本组9例采用这种方法处理PDA，术后无残余分流及气栓、喉返神经损伤等合并症。

　　3.3 术后管理：本组所有患儿均送ICU进行监护，术后应用广谱抗生素预防感染，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。循环系统注意液体出量大于入量，减轻后负荷，对于心功能差者应用血管活性药物多巴胺或多巴酚丁胺。防止呼吸系统并发症，正确使用呼吸机，有拔管指征，尽早拔除气管插管。并给予雾化吸入、胸部护理。已经发生肺不张者,应用PEEP，加强体位引流。对于术前合并肺动脉高压者，应注意肺动脉高压危象的发生，辅助呼吸应适当给予过度通气，应用镇静剂及肌松剂。出院后均常规地高辛强心，双氢及安体舒通利尿1个月，定期复查，观察心功能恢复情况。

　　【参考文献】

　　[1] 刘建实，汪曾炜，费诚鉴，等.2169例室间隔缺损的外科治疗[J].中华外科杂志,1996,34:261.

　　[2] 兰锡纯，冯卓荣.心脏血管外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002：

　　[3] 贾 奎,李廷武.婴儿巨大室缺合并肺动脉高压的外科治疗[J].第四军医大学学报，2004，25(3)：封3.