急性创伤性血气胸78例的麻醉处理
发表时间：2011-06-08 浏览次数：442次
作者：周祥贞 辛继东 李忠学 郜雪慧
【关键词】 浅麻醉
【摘要】 目的 急性创伤性血气胸的麻醉选择及处理原则。方法 1974～2003年收治急性创伤性血气胸78例。≤14岁10例，15～59岁60例，≥60岁8例。男70例，女8例。气管插管15例，气管切开5例，辅助人工呼吸11例，施紧急剖胸67例，肺修补41例，气管吻合、闭式引流59例。氯胺酮或γ-羟丁酸钠诱导，置双胸导管，氯胺酮、安定、琥珀胆碱(简称KDS合剂)加入5%葡萄糖500ml静点维持浅麻醉。结果 麻醉过程中切创面大量渗血1例，血压测查不出15例，恶性心律失常13例，心搏骤停2例，血气饱和度急剧下降31例，无尿7例，经纠正消除。术后出现肺水肿7例，ARDS5例，恶性心律失常3例，DIC1例，急性肾衰9例，继发胸腔及肺感染6例，短期内经积极及时处置转危为安。全组病例，均安全接受了麻醉。仅1例术后3日死亡，余皆痊愈出院。结论 麻醉前最大限度的恢复和维持有效的肺泡呼吸交换量，施以静脉复合或静吸复合浅麻醉是急性创伤性血气胸的首选方式。
急性创伤性血气胸的临床处理，极为棘手，病情严重、复杂、瞬息万变，因而正确的麻醉选择和完善管理是挽救病人生命的最重要环节。为此仅就我院1974～2003年收治的78例急性创伤性血气胸的麻醉选择与处理原则问题做一临床分析。
1 临床资料
在78例中≤14岁10例，15～59岁60例，≥60岁8例。男70例，女8例。刀刺伤32例，车祸伤40例，坠落伤6例。左侧41例，右侧37例。嗜睡躁动2例，紫绀14例，喘息样呼吸，痰鸣声21例，淤斑状面罩7例，鼻孔与外耳道出血1例，咯血11例，腹腔内出血11例，反常呼吸21例，休克38例，心电图异常30例，窒息2例，心脏压塞2例，白细胞增多34例，X线检查两肺呈暴风雪样影像1例，心肺烧瓶型2例，纵隔增宽7例，肋骨骨折44例，其中多发24例，双侧12例，肱骨、股骨、胫腓骨骨折9例，开放性血气胸9例，闭合性血气胸69例，其中张力性血气胸12例，贯通伤4例，外伤性膈疝1例。气管插管15例，气管切开5例，辅助人工呼吸11例，闭式引流59例，针头橡皮囊排气9例，清创，大块凡士林油纱，无菌纱布垫加棉垫加压包扎4例，半环式胶布固定28例。氯胺酮或γ-羟丁酸钠诱导，置双腔导管，氯胺酮、安定、琥珀胆碱(简称KDS合剂)加入5%葡萄糖500ml静点维持浅麻醉。施紧急剖胸67例，肺修补41例，气管吻合7例。麻醉过程中血压检测不出15例，恶性心律失常13例，心搏骤停2例，血氧饱和度急剧下降31例，无尿7例，剖切面大量渗血1例，经纠正消除。术后出现肺水肿7例，ARDS5例，恶性心律失常3例，DIC1例，急性肾衰9例，继发胸腔及肺感染6例，短期内经积极及时处置转危为安。全组病例均安全承受了麻醉，仅1例颅底骨折，多发双侧肋骨骨折，张力性血气胸术后3日因ARDS、重度感染，抢救无效死亡，余皆痊愈出院。
2 讨论
2.1 麻醉前力争分秒，创造条件，改善状态，是确保麻醉与手术安全的最重要环节。基于创伤性血气胸的一系列病理生理的剧烈变化，病势急猛，严重，生命多处于濒死状态，甚至分秒延误都可能发生猝死，不少病例被迫只能边手术处理，边迅速正确处理各种复杂的难题。例如大量失血失液、缺氧、剧痛、呼吸道阻闭、感染、呕吐与反流误吸、酸中毒、心脏压塞、休克、创伤性湿肺、反常呼吸、大咯血、肾衰、恶性心律失常、腹腔内出血等，几乎是同时或相继连贯式的发生。本组入院时休克率竟高达48.7%，张力性血气胸15.3%，气管插管、气管切开，辅助人工呼吸32%，因此在麻醉前极其有限的时间窗内，最大限度的恢复和维持有效的肺泡呼吸交换量，改善血气，纠正酸中毒，其中以尽快矫正创伤所导致的解剖缺陷(闭式引流，胸壁固定)，保持呼吸道通畅(口咽通气管、气管和插管)，充足供氧(鼻导管或面罩给氧，人工呼吸)，抗菌素投给，静脉通路，补充血容量，解除剧痛，严密的监测系统而为主要措施。
2.2 麻醉方式的选择与处理原则 麻醉以氯胺酮或γ-羟丁酸钠为诱导，不用硫喷妥钠，置双腔导管，静脉复合或静吸复合浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，附加局麻或肋间神经阻滞。本组均用氯胺酮，安定，琥珀胆碱(简称KDS合剂)加入5%葡萄糖500ml静点维持浅麻醉。麻醉过程中严防呕吐误吸，确保呼吸道与消化道隔绝并维持到完全清醒，以策安全，力求消除和减轻纵隔摆动，避免肺内物质扩散，保持PaO 2 和PaCO 2 在基本正常水平，容量平衡，保持体热，同时要注意到麻醉药作用时间延长和麻醉药耐受力极差的特点，以量少和浅麻醉为宜。78例麻醉过程中虽多次发生血压大幅度跌落，血氧急降、尿量锐减、恶性心律失常等危象，而经积极处理均化险为夷，顺利结束麻醉。
2.3 加强术后监护 创作性血气胸中的不少病例，虽艰难的闯过麻醉前的各种危象，安全的承受了麻醉，然而常由于疏忽和放松警惕，在术后复苏和短期的恢复过程中，再次出现肺水肿，急性肾衰，ARDS，重度感染，DIC，心肺功能衰竭等，最终导致病患死亡，为此我们应当牢记术后严密监护也是至关重要的一环。在基层医院内只要能准确的监测心率、血压、中心静脉压、无创性动脉血氧饱和度、尿量、体温等最基本的生量参数，便多会使病患安全度过术后险关。
作者单位:130500吉林省结核病医院麻醉科
