泌尿外科腹腔镜手术中转开放手术的原因分析

　　　作者：胡强，徐进宇，张坚 　(南京医科大学附属无锡第一医院 泌尿外科，江苏 无锡，214002)

　　【关键词】 泌尿系疾病;腹腔镜检查;剖腹术

　　【摘要】 目的：分析泌尿外科腹腔镜手术中转开放手术的原因。方法：回顾分析2004年3月至2006年1月泌尿外科腹腔镜手术81例的临床资料，其中5例(61%)中转开放手术。结果：中转开放手术5例包括未能辨明局部解剖关系的首例双侧肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻，术前未能诊断右肾上腺恶性嗜铬细胞瘤浸润肝脏，右输尿管上段结石周围粘连致密分离困难，肾窦内肾盂结石未取出，右肾输尿管结核周围粘连致密暴露困难各1例。结论：熟习腹腔镜下解剖，掌握循序渐进的原则和手术适应证，把握中转开放手术时机及良好的手术设备是提高泌尿外科腹腔镜手术成功率、减少并发症的关键。

　　Analysis of the causes of urologic laparoscopy converted to open surgery

　　(Department of Urology,Affiliated Wuxi Hospital,Nanjing Medical University,Wuxi 214002,China)

　　【Abstract】 Objective:To analyze the causes of urologic laparoscopy converted to open surgery.Methods:The data of 81 patients receiving urologic laparoscopy from March 2004 to January 2006 were reviewed retrospectively.Results:Five patients(61%)converted to open surgery mainly because that the local anatomy was not identified laparoscopically in the first patient of UPJO,right malignant pheochromocytoma infiltrating liver was not diagnosed preoperatively(1 patient),dense adhesion around right upper ureter calculus made dissection be difficult(1 patient),intratrenal pelvis calculi could not be removed laparoscopically(1 patient),dense adhesion around kidney and ureter caused inadequate exposure in a tuberculosis patient.Conclusions:Acknowledging of anatomy in laparoscopic procedure,thorough understanding of step-by-step principle and operative indication,good judging of conversion to open surgery are essential for improving the success rate and reducing of complication in urologic laparoscopy.

　　【Key words】 Urologic diseases;Laparoscopy;Laparotomy

　　2004年3月至2006年1月，我科为81例肾病患者行腹腔镜手术，5例中转开放手术，现对其原因分析如下。

　　1 资料与方法

　　11 临床资料 81例中1例系双侧肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction,UPJ)梗阻，相隔3个月分次手术。男41例，女40例。年龄10～77岁，平均487岁。肾上腺手术19例，瘤体直径10～70cm，其中原发性醛固酮腺瘤11例，嗜铬细胞瘤5例，皮质醇腺瘤1例，髓样脂肪瘤1例，恶性嗜铬细胞瘤1例。肾盂输尿管上段切开取石术16例。肾囊肿去顶术11例，其中1例为双侧。肾盂输尿管离断成形术8例，其中UPJ梗阻3例，输尿管上段结石伴狭窄2例，腔静脉后输尿管1例，输尿管上段瓣膜病1例，输尿管上段开放切开取石术后瘢痕狭窄1例。单纯肾切除术7例，其中巨大肾积水肾脏无功能6例，肾萎缩伴肾性高血压1例。肾癌根治性切除术7例，肿瘤直径42～75cm。肾输尿管全切5例，其中肾盂癌2例，输尿管癌2例，肾输尿管结核1例。乳糜尿行肾蒂淋巴管结扎术2例。肾错构瘤行肾部分切除术2例。精索静脉曲张行精索静脉高位结扎术1例。成人腹腔型隐睾切除术1例。浸润性膀胱癌行根治性全膀胱切除+输尿管皮肤造瘘术1例。前列腺癌行保留性神经前列腺癌根治性切除术1例。

　　12 手术方法 本组仅5例经腹腔途径手术，其中双肾囊肿去顶术、精索静脉高位结扎术、腹腔型隐睾切除术、根治性全膀胱切除术及前列腺癌根治性切除术各1例。其余均采用腹膜后途径，包括2例有后腹腔开放手术史的患者。经腹膜后途径，取患侧朝上侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂嵴上2cm处作一2cm长横切口，钝性分开肌层和腰背筋膜，食指伸入腹膜后将腹膜推向腹侧，将自制气囊置入腹膜后间隙，成人囊内注气600～800ml，儿童300ml，维持3～5min退出，置入10mm Trocar和30o镜。根据手术需要，可在腋后线十二肋下、腋前线肋缘下或腋前线第一通道水平三点选择2～3个点，直视下穿刺置入5mm或10mm Trocar。若处理第三腰椎水平以下上段输尿管，观察镜置入点选在髂前上棘内侧一横指处。成人CO2气腹压力维持在10～14mm Hg,儿童为8～10mm Hg。

　　2 结果

　　本组81例中5例中转开放手术，中转率61%，均非脏器损伤或出血所致，非紧急中转。其中例1为首例UPJ梗阻，腹腔镜下未能辨明异位血管与梗阻的解剖关系;例2系患右肾上腺恶性嗜铬细胞瘤，术前诊断无功能腺瘤，瘤体直径55cm，术中见瘤体浸润肝脏，转开放行胸腹联合切口右肾上腺肿瘤和部分肝切除术;例3系右输尿管上段结石，因输尿管周围粘连致密，分离困难，担心损伤，中转开放行右输尿管上段瘢痕松解及切开取石术;例4肾盂结石肾盏扩张伴结石，肾窦内肾盂扩张不明显，腹腔镜下取石困难，中转开放肾盂切开取石，将肾盂和肾下盏结石取净;例5系右肾输尿管结核，肾盂输尿管周围粘连致密，分离困难，中转开放行右肾输尿管全段切除。随访5例7～19个月，复查KUB平片、IVU、CT等，输尿管梗阻解除，无结石复发，肾上腺恶性嗜铬细胞瘤无复发、转移，结核临床症状缓解。

　　本组除5例中转外，余均在腹腔镜下顺利完成。无脏器损伤、纵隔气肿、气体栓塞等严重并发症发生，无二次手术病例。术中失血量仅2例超过100ml，1例为根治性全膀胱切除术失血200ml，1例为前列腺癌根治性切除术失血500ml。

　　3 讨论

　　1990年Clayman等首次成功进行腹腔镜肾切除术[1]，使腹腔镜在泌尿外科的应用逐步推广，目前腹腔镜手术在泌尿外科占有重要地位，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为此病治疗的金标准。我们自2004年3月开展此项手术，在2年内共完成泌尿外科腹腔镜手术81例，手术种类较全，成功率高，中转率仅61%，为进一步减少中转手术的发生和降低并发症，结合本组病例，分析如下。

　　31 提高和掌握腹腔镜下解剖 腹腔镜手术借助内镜的放大功能，局部观察非常清晰，但范围局限，不能时刻掌握全貌，而且镜下对局部解剖的辨认与肉眼下的观察有差异，所以熟练掌握腹腔镜下解剖至关重要，首先，必须清楚重要的解剖标志，其次，手术中时刻把握局部与整体的关系，最后，术中应注意可能的解剖变异。本组首例中转系右肾下极一支动脉和一支静脉伴行，分别来自腹主动脉和下腔静脉，压迫UPJ，造成梗阻，开放手术肉眼下辨明了解剖关系。本组第3例中转病例，在一定程度上是因早期对腹腔镜下解剖不熟练，担心损伤，中转开放手术。

　　32 掌握循序渐进的原则 在开展腹腔镜手术过程中存在明显学习曲线[2]，要本着量力而行、由易到难、循序渐进的原则。本组通过输尿管切开取石术掌握腹腔镜下放置双J管和缝合技术后再开展肾盂输尿管成形术。在熟练掌握切割、分离、止血、缝合和吻合等技术后开展前列腺癌根治性切除术。本组因纯手术技术因素导致中转2例，均在腹腔镜手术开展的早期。

　　33 严格掌握手术适应证 在开展一项新手术的早期，严格掌握手术适应证尤为重要，本组病例无脏器损伤、大出血等严重并发症发生，无二次手术者，并在前100例内顺利完成了首例根治性全膀胱切除术和前列腺癌损治性切除术，中转率控制在61%。但是本组5例中转开放手术，其中3例系腹腔镜手术适应证掌握欠妥，例2右肾上腺恶性嗜铬细胞瘤浸润肝脏术前未能诊断，例4肾窦内肾盂扩张不明显，腹腔镜下取石难度较大，尤其肾盏内继发结石，选用经皮肾镜技术更适合，例5右肾输尿管结核，肾盂输尿管周围粘连致密，分离困难。我们认为，须充分认识慢性炎症可能造成的手术难度。

　　34 开展腹腔镜手术初期值得注意的问题 良好的腹腔镜手术设备是开展此项手术的前提，本组超声刀使用较多，超声刀进行切割分离止血，操作方便、止血满意。腹腔镜手术操作者必须有耐心和细心，初期特别注意并发症的发生，Jackson报告71%的并发症发生于前20例[3]。

　　35 正确看待手术中转 不应把中转理解为手术失败，更不应非等到出现重要脏器损伤或大出血时才考虑中转，要随机应变，把握中转开放手术时机。术前应根据术者自身技术熟练程度选择病例，并做好充分术前准备。本组中转率仅61%，并且这5例均未出现严重并发症，5例中3例属前20例，与我们初期经验不足、技术不成熟有关。

　　参考文献：

　　[1] Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laproscopic nephrectomy:initial case report[J].J Urol,1991,146:278-282.

　　[2] Janetschek G,Marberger M.Laparoscopic surgery in urology[J].Curr Opin Urol,2000,10:351-356.

　　[3] Jackson CL.Urologic laparoscopy[J].Surg Oncol Clin N Am,2001,10(3):571-578.