术者异位手术治疗幼儿腹股沟疝经验介绍
发表时间：2011-04-06 浏览次数：407次
作者：杨义 作者单位：六盘水第四人民医院，贵州 六盘水 553000
【关键词】 幼儿腹股沟疝 手术治疗 术者异位
幼儿腹股沟疝是小儿外科的一种常见疾病，其主要治疗方法之一是通过外科手术治疗。其术式均采取疝内容物回纳、疝囊高位结扎术。其中手术者位于患儿右侧经患侧腹股沟区切开为常见经典入路方法。近年来通过临床摸索总结，笔者采用手术者位于患儿左侧入路手术取得更好的临床效果，现介绍如下。
1 临床资料
本法选取20例患儿均为1岁～3岁男性幼儿，均通过详细病史、体征，确诊为腹股沟疝。其中腹股沟斜疝15例(单侧腹股沟斜疝10例、双侧5例)，其疝囊均掉入阴囊，直疝5例(均为左侧腹股沟直疝，其在腹股区包块直径均>4.0 cm)。手术均行单侧疝内容物回纳、疝囊高位结扎术。手术顺利、手术时间缩短(平均缩短0.5 h～1 h)。均未出现手术损伤及术后阴囊血肿、水肿或远端疝囊积液等并发症。
2 手术方法
麻醉生效后，常规消毒铺敷，术者位于患儿左侧，将切口内端稍向耻骨结节方向牵引，左食指经患侧阴囊皮肤逆行经腹股沟外环口探入腹股沟管、抵住内环口(掌心向上)。以此判定腹股沟管长度、内外环口的位置、距离皮肤的距离、皮肤切口长度。在助手的帮助下，右手执手术尖刀准确解剖腹股沟管前壁结构。左手食指指引术者在近外环处准确切开腹外斜肌腱膜、近内环处解剖疝囊、高位离断、结扎疝囊，疝囊远端旷置，4号丝线缝合内环口腹横筋膜(勿压迫精索)，1号丝线缝合打开的提睾肌，充分止血，注意患侧睾丸、精索原位放置。按原解剖位置逐层关闭手术创口。术后腹股沟区沙袋(重约300 g)压迫止血。
3 讨论
经过长期手术观察，患者之所以出现腹股沟疝，其腹股沟解剖多异于常人，如绝大多数患者腹股沟管的长度多低于正常，腹股管后壁或前壁薄弱。幼儿因组织发育欠全、纤细、皮肤娇嫩，其解剖较成人更为复杂。术者常规位置难以准确解剖腹股沟管前壁结构，手术时难以避免地出现常见并发症(如切口不当、术中损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经、精索、提睾肌)。本方法因术者位于患儿左侧，左食指经患侧阴囊皮肤逆行探入腹股沟管，对术者起了一个引导的作用，术者能准确判断内、外环口的位置、腹股沟管距离皮肤的深度。避免切口不当：切口过高或过低，都使解剖精索发生困难，甚至因切口过低损伤外环口以下精索。本法因左食指探入外环口，外环口的顶端即为腹外斜肌膜上切口的内侧端，内环口即为皮肤及腹外斜肌腱膜切口外侧端的对应标志。故以最小的手术切口准确解剖腹股沟管前壁结构;避免髂腹下及髂腹股沟神经损伤：此二神经从腰丛发出后，行走于后腹壁内，及至骼前上棘内上方二横指处，即自腹内斜肌穿出，沿腹外斜肌腱膜的深面下行。髂腹下神经的位置高一些并在腹股沟外环的上方穿过腹外斜肌腱膜，分布于附近的皮肤。髂腹下神经则沿精索的前下方行走，经外环至阴囊的皮肤。该手术时，切口正在它的上方。这两根神经均发出的肌支参与支配下腹部的肌肉。损伤后可发生肌萎缩，使该区肌肉更薄弱。也可因切断后发生残端神经瘤而疼痛。幼儿因组织发肓不全、纤细，腹外斜肌腱膜不好辨认，手术医生(特别是基层年轻医生)常规位置难以准确无误解剖这一区域，进刀过深则有可能损伤二神经及其他组织。本法因左食指探入腹股沟管至内环口作引导，不因切口过高而损伤髂腹股沟神经、切口过低而损伤提睾肌及附在上面的髂腹下神经。切开腹外斜肌腱膜后常规方法保护神经;减少术后阴囊血肿、水肿远端疝囊积液：上述情况的发生，多见于疝囊较大或剥离面广泛时则发生的机会更多。预防这些并发症的方法不外乎是：不作远端疝囊切除;剥离疝囊与精索的粘连时，要操作得当，不要损伤精血管，如有血管损伤，应完全止血;于疝囊颈远端剪断疝囊时，腹膜的剥离不够薄，腹膜外层常有一些小血管同时被剪断，由于当时组织牵拉紧张不出血，及至高位结扎后疝囊颈回缩，周围组织疏松，可逐渐渗血。因此，高位结扎并剪去多余疝囊组织后，不应立即剪断结扎线让疝囊残端及组织立即回缩，应放松结扎线观察结扎处1 min～2 min，未发现有渗血后才剪去结扎线或作固定;术后沙布压迫止血。
综上所述，本法因左手食指抵住内环口，术者更易高位寻找、解剖疝囊。避免因大面积剥离疝囊造成的术后阴囊血肿、水肿、远端疝囊积液等并发症。同时缩短手术时间，更利于手术创口的愈合(手术时间过长、手术对机体干扰增大、创口暴露时间增加、感染的可能性增加)，减少因手术时间过长而增加麻醉等并发症及其他风险的发生。
