小儿阑尾炎术后并发症探讨（附49例分析）
发表时间：2010-12-16 浏览次数：432次
作者：沈彬彬 何屹 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院外科
关键词：小儿阑尾炎
小儿阑尾炎是小儿急腹症中最常见的疾病之一，由于小儿患者的特殊性，临床表现不尽相同，主述不清，常致误诊和延误治疗，乃致于形成阑尾穿孔，以致弥漫性腹膜炎等不良后果。因此早期诊断，及时手术是减少并发症和病死率的关键。本院1985至2005年共行小儿阑尾切除术1056例，其中出现术后并发症49例，现报告如下。
1 临床资料
49例患儿中男30例,女19例;年龄6个月～14岁。发生时间为术后30h～2个月。术后并发症分别为切口感染32例，粘连性肠梗阻10例，盆腔脓肿5例，阑尾残端瘘1例,死亡1例。临床表现为脐周或下腹痛、哭吵、呕吐、腹泻、发热等。
2 结果
49例患者中32例切口感染予换药和抗炎治疗后痊愈，8例粘连性肠梗阻予禁食补液后好转，4例盆腔脓肿予抗炎穿刺治疗后痊愈，1例盆腔脓肿再次开腹清除脓肿，1例阑尾残端瘘再次手术修补，1例患儿经抢救无效死亡。除死亡患儿外其他患儿均得到随访，随访2个月～8年，无远期并发症出现。
3 讨论
小儿阑尾炎发病率居小儿急腹症首位[1]，可以发生在小儿的任何年龄段;由于小儿患者的特殊性，临床表现不尽相同，主述不清，且年龄越小的儿童越不典型[2]，常致误诊和延误治疗，严重者导致阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎，甚至中毒性休克和死亡。本组有1例患儿因阑尾穿孔中毒性休克导致死亡。小儿阑尾炎作阑尾切除术后的并发症各地报道不一，JuLie[3]等报道为16%，主要为感染性并发症，如术后切口和腹腔感染，本组有32例切口感染，5例盆腔感染。余世耀[4]曾统计阑尾炎患儿共5733例，其中手术治疗5001例，术后并发症237例，发病率占4.7%。对于感染性并发症等的预防并不困难[5]。(1)切口感染：加强切口保护，减少脓液污染切口，在寻找阑尾前用纱布保护切口避免阑尾及腹腔渗出液污染切口,术中尽可能不用手进入腹腔探查，而使用镊子寻找阑尾，如手接触过阑尾，则在关腹前更换手套。对于阑尾穿孔弥漫性腹膜炎患儿，应用生理盐水彻底冲洗腹腔及切口，并在关腹前更换手套、器械及敷料。(2)切口污染：严重者稀碘伏及生理盐水反复冲洗切口，腹壁各层严密缝合，防止残留死腔，并在切口下放置引流。(3)腹腔残余脓肿：弥漫性腹膜炎患儿，术中操作轻柔，尽量不用手指分离避免脓液扩散，术中反复冲洗腹腔，用湿纱布拭净，尤其左右结肠旁沟和膀胱直肠凹的脓液，仔细止血，防止遗留血肿继发感染，引流管放置盆腔最低位，并另戳小切口引出，术后取半卧位，早期促进肠蠕动，给予有效抗生素及厌氧菌的防治。本组有37例切口感染和腹腔感染。
粘连性肠梗阻为术后比较麻烦的并发症。可发生于术后的所有年龄段，而一旦发生，反复发生的几率就明显上升。因此预防其发生成为手术治疗的关键。作者认为在术中动作轻柔，避免损伤肠壁，寻找阑尾过程中肠管不应过多暴露在腹腔外，避免使用刺激性药物冲洗腹腔，彻底清除腹腔残余脓液，在腹壁松弛情况下缝合腹壁各层，避免腹膜撕裂，减少粘连;术后使用有效抗生素，同时辅以物理治疗，尽早鼓励患儿下床活动，恢复肠蠕动。本组有10例粘连性肠梗阻的发生。阑尾动脉处理不当可导致严重的腹腔内出血，故术中阑尾动脉应双重结扎，结扎应松紧适当，保留的线头不宜过短，以防松脱。如阑尾系膜脂肪过多或严重水肿时应分次切断并双重结扎，做好荷包缝合，在关腹前再仔细查看阑尾系膜及剥离创面有无线结脱落及出血。 本组有1例穿孔性阑尾炎致弥漫性腹膜炎，中毒性休克，最终导致死亡。由于小儿生理解剖特殊性，大网膜短，下腹部炎症时不能包裹使炎症局限，加上症状不典型，较早出现阑尾穿孔，本例死亡患儿因症状不典型而误诊，最终延误手术时机。对于右下腹固定压痛的患儿，结合血象及B超[6]，如B超提示有腹腔积液，理应尽早手术。腹痛不典型，血象增高的患儿应留院观察，如治疗后腹痛不缓解，右下腹有固定压痛，可行诊断性阑尾切除。
对于小儿阑尾炎，由于临床表现的不典型和特殊性，给诊治带来困难，因此阑尾术后并发症的出现并不少见，尤其是基层医院，由于经验不足及医疗条件的限制，常导致阑尾炎的误诊及严重并发症，因此早期诊断，及时手术治疗是减少并发症和病死率的关键，同时可以避免迁延性并发症的出现，如粘连性肠梗阻等[7]，以避免给患儿带来终生的痛苦。
【参考文献】
1 佘亚雄, 童尔昌，主编. 小儿外科学. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 1995. 147～151.
2 Cung MJ,Rodriguez DP, Taylor GA. CT of appendicitis in children. Radiology, 2002, 224:325～332.
3 Julie A, Walter EL, Katherine SV, et al. RISK Factors for adverse outcomes after the surgical treatment of appendicitis in adults. Annds of Surgery，2003, 59～66.
4 余世耀. 儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析. 中华小儿外科杂志，2004，2：112～115.
5 李振东. 小儿阑尾炎术后并发症的预防及处理. 中华小儿外科杂志，2004，2：131～132.
6 王岩，周福金. 小儿急性阑尾炎的声像图间接征象分析. 中国超声医学杂志，2004，12：923～925.
7 朱建敬，蒋国祯. 术后早期炎性肠梗阻23例临床分析. 浙江临床医学，2004，11(6)：951～951.
