促红素治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效分析

　　作者：郭志梅，刘芳，杜志方，劭毅 作者单位：(解放军白求恩国际和平医院 儿科，河北 石家庄 050082)

　　【摘要】目的 观察促红细胞生成素(erythropoietin EPO)治疗新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的疗效。方法 2007年10月—2008年3月对在本院NICU住院治疗的70例新生儿HIE病例，随机分为实验组和对照组。两组均在供氧、控制惊厥、减轻脑水肿、维持水电解质平衡等综合治疗的基础上，实验组(n=36)入院后24 h 内给予重组人类促红细胞生成素(rHuEPO)治疗(300 U/kg)，每周3次，疗程2周，第3天应用神经节苷脂治疗，疗程10～14 d。对照组(n=34)第3天开始给以神经节苷脂(GM1)治疗，疗程10～14 d。通过比较两组患儿临床神经症状恢复时间及NBNA评分来判断药物的疗效。 结果 实验组肌张力、原始反射、意识状态恢复的时间明显少于对照组。实验组临床效果明显优于对照组，治疗后实验组NBNA评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 早期应用促红素治疗新生儿HIE有良好的效果。

　　【关键词】 缺血缺氧性脑病;促红素;神经节苷脂;新生儿

　　Curative Effect of Erythropoietin on Neonatal Hypoxicischemic Encephalopathy

　　Guo Zhimei, Liu Fang, Du Zhifang, Shao Yi

　　(Department of Pediatrics, Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050082, China)

　　Abstract： Objective To observe curative effect of erythropoietin (EPO) on neonatal hypoxicischemic encephalopathy (HIE). Methods Seventy patients were divied into trial group and control group at random. In addition to oxygen supply, seizure control, cerebral edema treatment, water and electrolyte balance maintainane, the trial group was given EPO (300 U/kg, 3 times/week) for two weeks (the first dose was given in 24 hours after Hospital Admission) and GM1 for 10-14 days from the third day on. The control group was treated with ganglioside GM1, and the duration of treatment was 10-14 days. The recovery time of abnormal neurological symptoms and signs, as well as the score of neonatal behavioral neurological assessment (NBNA) was evaluated in the acute phase of HIE. Results The recovery time of muscle tension, primitive reflex and normal sense was significantly lower in the trial group than in the control group (P<0.05). The clinical therapeutic effect of the trial group was better than that of the control group (P<0.05). After treatment, NBNA score of the trial group was siginificantly higher than that of the contron group (P<0.05). Conclusion The early administration of EPO is beneficial to the patients with HIE.

　　Key words： hypoxicischemic encephalopathy; erythropoietin; ganglioside; neonatal infant

　　新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemic encephalopathy，HIE)是由于围生期缺氧而导致的脑组织缺氧缺血性损伤，临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。早期有效治疗可避免或减轻后遗症的发生。目前对HIE的治疗是以综合治疗为主，尚无特效疗法。促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)是一种相对分子质量为30400含唾液酸的可溶性糖蛋白，由165个氨基酸组成。循环中的EPO主要在成年人的肾脏和胎儿的肝脏中合成，具有促进红细胞生成的功能。在低氧的情况下，EPO可通过抑制红细胞前体的凋亡来增加成熟红细胞的数量，从而提高携氧量，改善组织缺氧。近年许多研究发现，EPO在脑和许多其他脏器中也有表达，并作为一种多效性的细胞因子发挥促进红细胞生成以外的其他重要功能[1]。目前，EPO与EPO受体(EPOR)在围生期胎儿和新生儿脑发育过程中的表达变化以及对围生期脑损伤的神经保护作用日益受到人们的重视。为观察EPO在急性期治疗新生儿HIE的疗效，笔者对70例HIE患儿随机分成两组，治疗组使用EPO治疗，与不使用EPO治疗的对照组进行疗效比较，现将结果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2007年10月—2008年3月对在本院NICU住院治疗的70例新生儿HIE病例，依据2004年11月长沙会议修订的新生儿HIE诊断标准进行诊断和临床分度[2]。入选病例符合下列条件：(1)入院日龄不超过72 h;(2)无严重先天性异常，如膈疝，染色体异常或先天性脑发育不全;(3)无合并头部产伤或颅骨骨折而导致大量颅内出血或贫血;(4)体重≥2.54 kg，37周≤胎龄≤42周;(5)母亲无严重心、肺及肾脏疾病。 全部病例随机分为两组，治疗组36例使用EPO，对照组不使用EPO治疗。治疗组男21例，女15例，胎龄(39.4±1.2)周，出生体重(3 396.7±125.4)g，轻度9例，中度22例，重度5例。对照组男20例，女14例，胎龄(39.2±1.0)周，出生体重(3 454.5±132.7)g，轻度7例，中度23例，重度4例。两组基线资料相比差异无统计学意义(P<0.05)。

　　1.2 治疗方法

　　两组均给予供氧、控制惊厥、减轻脑水肿、维持水、电解质平衡等基础治疗，实验组先给予重组人类促红细胞生成素(rhEPE，药物由华北制药厂提供，批号：20070111)，按300 U/kg，入院后立即给予首次皮下注射，以后每周3次，连续2周，第3d开始给以神经节苷脂20 mg 加入10%葡萄糖液30 ml 中静滴，每天1次，10～14 d 为1个疗程。对照组第3d开始给以神经节苷脂治疗，用法用量同实验组，疗程10～14 d。

　　1.3 观察方法

　　所有病人由专人仔细检查临床神经症状，并分别于生后≤3 d，5～7 d，10～14 d 进行3次新生儿神经行为评分(NBNA)。临床神经症状包括意识状态、原始反射和肌张力，NBNA根据鲍秀兰提出的操作方法和评分标准进行[3]，操作者是接受过正规培训的持证者。

　　1.4 统计学方法

　　应用SPSS10.0统计软件，所有数据以均数±标准差(x±s) 表示，两样本均数比较应用两个独立样本的t检验。P<0.05代表差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗后两组临床神经症状比较

　　实验组意识状态、原始反射、四肢肌张力恢复正常的时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。表1 两组患儿临床症状、体征恢复正常的时间比较(略)

　　2.2 新生儿神经行为评分比较

　　两组患儿治疗前NBNA评分明显偏低，随着疗程的延长，两组患儿的NBNA评分有显著改善，至10～14 d 已接近正常范围，但在用药后实验组NBNA评分高于对照组(P<0.05)，详见表2。表2 两组HIE患儿NABA评分比较(略)

　　3 讨论

　　3.1 EPO对HIE的作用机制

　　EPO最初是从肾脏中分离出来的能促进晚期红细胞系祖细胞存活、增值、分化而成为正常红细胞的细胞因子，用于治疗慢性肾性贫血。近年来有关EPO对非造血系统的作用尤其是脑保护作用备受关注。目前，EPO对围生期脑损伤的神经保护作用机制尚未完全阐明，但普遍认为EPO可能通过以下多种途径发挥作用[4]：(1)抗氧化损伤：脑的缺血再灌注损伤能生成大量的氧自由基，当自由基的堆积超过机体的清除能力时，就会产生一系列的氧化损伤，如神经细胞膜的脂质过氧化、胞内线粒体等细胞器和DNA损伤，最终导致细胞死亡。EPO可以激活神经细胞内的抗氧化物酶，使超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶等表达上调，清除氧自由基，阻止细胞膜的脂质过氧化，防止细胞凋亡。(2)阻断谷氨酸的兴奋毒性作用：谷氨酸是哺乳动物中枢神经系统中一种兴奋性氨基酸的神经递质。脑缺氧缺血时的能量代谢障碍导致神经突触间隙的谷氨酸浓度大大增加，大量的谷氨酸可激活突触后膜上的NMDA受体，使钙钠通道持续开放，大量持续的钙离子内流导致细胞内钙超载，从而介导神经细胞水肿、坏死。EPO能有效阻止谷氨酸诱导的神经细胞死亡而发挥神经保护作用。(3)抑制NO的过度合成：目前认为缺氧缺血损伤较轻时神经细胞的死亡形式以凋亡为主，严重损伤时神经细胞凋亡则与坏死同时存在。脑内的EPO通过激活抗凋亡基因来抑制缺血缺氧时的神经细胞凋亡。Kumral等[5]在HIBD新生大鼠模型中发现，EPO还可以下调凋亡基因bax和DP5的表达来保护神经细胞的活性。此外，EPO与血管内皮生长因子的相互作用可以刺激内皮细胞的有丝分裂，促进血管再生，能减少脑缺血后促炎因子的生成，减轻炎症反应，具有直接的神经营养作用。以上都说明EPO作为一种多效性的细胞因子的围生期和新生儿脑内发挥神经保护作用。

　　3.2 GM1对HIE的作用机制

　　GM1注射液为复方制剂，其主要成分为神经节苷脂和多肽。神经节苷脂作为神经保护剂，在脑组织缺氧缺血性损伤后发挥着重要保护作用。神经节苷脂分布在所有哺乳动物细胞膜上，在神经系统中含量尤其丰富，具有保护细胞膜、促进神经细胞的分化、发育以及参与神经元的生成、分化和再生过程[6]，介导细胞间、细胞与微生物以及细胞与基质间相互作用，调控细胞膜中蛋白的功能，如保护膜Na+K+ATP酶活性功能，维持细胞内外离子的平衡，防止细胞内钙积聚，参与突触传递等机制来保护神经组织[7]。已有大量的动物实验表明，在缺氧情况下，外源性神经节苷脂可以通过血脑屏障进入中枢神经系统，并嵌入神经细胞膜以保护其完整性，还可防止细胞凋亡。拮抗兴奋性氨基酸的神经毒性，减少Ca2+内流从而减轻脑水肿，抑制活性氧的产生，减少自由基对脑细胞的损害[8～9]。它能加速损失的神经组织的再修复，促进神经支配功能恢复，减低兴奋性氨基酸的释放，从而减轻细胞毒性和血管水肿，对神经组织起到保护作用。而小分子多肽氨基酸广泛参与各种生化过程，包括各种物质的合成、物质的转运、信息物质的生产与传递，同时为生命活动提供能量，尤其是对脑组织更为重要。

　　3.3 促红素和神经节苷脂对HIE有协同作用

　　以上研究结果显示，实验组早期应用EPO，能减轻HIE早期脑损害，提高存活率，神经节苷脂能促进恢复期神经细胞再生，使脑功能恢复。合用有协同作用，能较快的改善病儿意识、神经反射和肌张力，促进呼吸、循环及神经功能的恢复，显著提高治愈率，疗效优于对照组。EPO神经节苷脂未发现毒副作用。因此，EPO联合神经节苷脂治疗HIE疗效好，安全性高，值得推广。综上所述，HIE是严重威胁着新生儿生命健康，导致儿童伤残的重要原因之一，影响到我国优生优育国策和民族素质。因此探讨HIE有效治疗就更具有重要的临床和社会意义。本研究表明，EPO作为一种神经保护剂，是治疗新生儿HIE可供选择的有效药物之一。

　　【参考文献】

　　[1] Sola A, Wen TC, Hamrick SE, et al. Potential for protection and repair following injury to the developing brain: a role for erythropoietin[J]. Pediatr Res, 2005, 57(52): 110-117.

　　[2] 杨于嘉,姚裕家.新生儿缺陷缺氧性脑病诊断标准[J].中国当代儿科杂志,2005,7(2):97-98.

　　[3] 鲍秀兰,虞人杰,李着算.应用20项新生儿神经行为神经测定预测窒息儿的预后[J].临床儿科杂志.1996,14(1):8.

　　[4] Olsen NV. Central nervous systerm frontiers for the use of erythropoietin[J]. Clin infect Dis, 2003, 37 supp14:S323-330.

　　[5] Kumral A, Genc S, Ozer E, et al. Erythropoietin downregulates bax and DP5 proapoptotic gene expression in nepnatal hypoxicischemic brain injury[J]. Biol Neonate, 2006, 89(3):205-210.

　　[6] Martin IJ,Kaiser AC.Motor neuron degeneration after sciatic nerve avulsion in adult evolves with oxidative stress and is apoptosis[J]. J Neurobiol, 1999, 40(2): 185-201.

　　[7] Hakonori SI. Bifunctional role of glycosphingolipids: modulators for transmemberane signaling and mediators for cellular interactions[J]. J Bio Chem, 1990, 265(31):18713-18716.

　　[8] Cunha GM. Moraes Ereverse glutamate cytotoxicity in hippocampal cells[J]. Eur J Pharmacol, 1999, 367(1):107-112.

　　[9] Tyurin VA,Tyurina YY,Avrova NF.Gangliosidedependent factor,inhibiting lipid peroxidation in rat brain synaptosomes[J].Neurochem Int,1992,20(3):401-407.