危重早产儿转运与结局临床分析

　　作者：韦秋芬，潘新年，范歆 作者单位：(广西壮族自治区妇幼保健院，广西?南宁?530003 E-mail：weiqiufen@yahoo.com.cn)

　　【摘要】 目的 探讨危重新生儿转运系统(NETS)对危重早产儿转运过程的影响及预后的相关性，提高早产儿的生存质量，降低早产儿的病死率和伤残率。方法 对转运的早产儿461例临床资料进行分析。结果 不同等级医院转诊早产儿预后不同，市级医院转诊早产儿预后好，放弃治疗及病死率为0.55%，乡镇卫生院转诊早产儿预后差，放弃治疗及病死率为20.69%，转运时间早的预后好，≤24h放弃治疗及治疗及病死率为1.12%，转运时间晚的预后差，>24h放弃治疗及病死率为9.37%(P<0.01)。结论 院前急救及掌握好转运指征及转运时间是救治早产儿成功的关键，对降低早产儿病死率有着重要意义。

　　【关键词】 婴儿，新生;病人转送;婴儿，早产

　　Transport of the critical prematures and its outcome analysis

　　WEI Qiu-fen, PAN Xin-nian, FAN Xin

　　(Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning,

　　Guangxi 530003 E-mail: weiqiufen@yahoo.com.cn)

　　Abstract: Objective To study the effects of neonatal emergency transport system (NETS) on the transporting process for the critical premature and on the prognosis so as to raise the life quality of the prematures and to reduce their mortality and disability rates. Methods A clinical analysis of 461 cases of critical prematures transported from local hospitals to our hospital was conducted. Results The outcomes differed among 461 cases of prematures transferred from hospitals of different location (the medical levels were different). The prematures transported from urban hospitals carried a good prognosis which the abandoning treatment and mortality rate was 0.55% while those from rural hospitals carried a poor prognosis which the abandoning treatment and mortality rate was 20.69%. The earlier the transport time was, the better the prognosis was. Less than 24 hours of the transport time resulted in a 1.12% of abandoning and mortality rate. While the later the transport time was, the worse the prognosis was, more than 24 hours of the transport time resulted in a 9.37% of abandoning and mortality rate. There was statistically significant difference (P<0.01). Conclusion Pre-hospital emergency care and mastering transport indication and transport time are the key to successfully saving the lives of prematures., and it’s also remarkably significant to reduce mortality rate of prematures.

　　Key words: infant, newborn; patient transport ; infant, premature

　　危重新生儿转运是新生儿急救医学的进一步发展，在国外，借助于雄厚的社会医疗保障基础，危重新生儿转运已形成了一个完整的体系即危重新生儿转运系统(newborn emergency transport system，NETS)，有着一套完整、严密、科学的管理模式。在发达国家，区域性危重新生儿转运系统已证明对保障母婴健康至关重要[1]，目前我国北京、上海等大城市已相继建立了区域性危重新生儿转运网络[2]，形成了具有一定规模和功能的转运系统。我院自2005年以来，与省内各地市县医院及乡镇卫生院广泛建立了NETS，4年来共转运危重早产儿461例，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年1月～2008年12月共转运危重早产儿461例，其中男342例，女119例。转运时日龄<24h 269例，24～72h 118例，72h以上74例;胎龄<28周12例，～32周180例，～37周269例;出生体重<1 000g 25例，<1 500g 124例，1 600～2 500g 223例，>2 500g 89例。其中单胎347例，双胞胎114例。市级医院转运182例，县级医院221例，乡镇卫生院58例，三组资料在胎龄、接诊时间、孕周差异无显著性(F=2.04，P=0.132; F=1.025，P=0.36;F=0.253,P=0.776)。单程转运30min～4h 301例，>4h 149例，>6h 11例。

　　1.2 转运设备 专门配置急救转运车，车内装备有车载电源、早产婴儿保温箱、新生儿输液泵、微量血糖仪、供氧设备与装置、心率和血氧饱和度监护仪、心肺复苏急救用的气管插管和简易呼吸器装置、各种急救药品、听诊器、温度监测仪和温度计、通讯联络装备等设施。

　　1.3 转运方式 由新生儿总住院以上医师、护士及救护车司机各1名组成转运小组，设24h专线电话。我们转运程序为：转运联络：当接到基层医院有危重早产儿转诊电话时，记录转诊医院的地址及电话，患儿胎龄、出生体重、呼吸心率情况等病情，拟诊及处理，并视病情通过电话方式帮助、指导求助医院医生应当地条件所能稳定患儿病情，同时及时通知转运小组和救护车司机出车。转运前处理：首先是稳定病情。转运小组到达基层医院后详细询问患儿病史，做全面体检，及时诊断，并给予相应处理。判断是否及时转运，抑或待病情稳定后再转运。同时耐心向患儿家属解释病情及转运中可能发生的问题，家属填写转运同意书后方可转运。转运中处理：转运中应注意患儿置转运暖箱保暖，保证氧气供给、放宽气管插管指征，予患儿多功能监测、置胃管、建立静脉通道等稳定病情的相关治疗，密切观察生命征和病情变化，发现异常情况及时处理，随时与NICU保持联系，做好接诊准备工作。转运后处理：转运完成后向接诊医生交班，包括基层医院患儿资料、转诊同意书及转诊中患儿病情变化与处理，填写转运记录。

　　1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0软件进行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 全部患儿转运病种及转归 本组461例早产儿转运途中，需要呼吸机辅助通气92例(19.96%)，CPAP 31例(6.72%)，鼻导管给氧172例(37.31%)，无一例死亡，全部转运成功。转运461例中，痊愈好转出院440例(95.45%)(包括转外科13例)，放弃治疗和死亡21例(4.56%)(包括转外科2例)，其中死于肺透明膜病9例，早产儿败血症并多器官功能衰竭8例，颅内出血1例，复杂先天性心脏病1例，肠穿孔2例。按住院确诊第一诊断统计，所有转运早产儿的详细转归参见表1。表1 早产儿转运病种分布及预后(以住院确诊第一诊断统计)

　　2.2 不同等级医院转运早产儿与患儿预后相关性比较 由市级医院转运的182例早产儿预后好，治愈好转出院181例(99.45%)，放弃治疗及死亡1例(0.55%);由县级医院转运的221例中，治愈好转出院213例(96.38%)，放弃治疗及死亡8例(3.62%)，主要死因为败血症并多脏器功能衰竭及肺透明膜病;由乡镇卫生院转运的58例早产儿预后差，治愈好转46例(79.31%),放弃治疗及死亡12例(20.69%)，主要死因为肺透明膜病、感染、先天畸形。不同等级医院转运早产儿与患儿预后经χ2检验差异有显著性，见表2。表2 不同级别医院转运早产儿转归比较

　　2.3 转运时机与预后的相关性比较 461例患儿中，在转运时日龄≤24h 269例中治愈好转出院266例(98.88%)，放弃治疗及死亡3例(1.12%)，>24h 192例中治愈好转出院174例(90.63%)，放弃治疗及死亡18例(9.37%)。预后与转运时间经χ2检验差异有高度显著性，见表3。表3 不同转运时机与预后的相关性比较 (n,%)

　　3 讨论

　　NETS是“把流动的NICU送到危重患儿身边”的双程转运系统[3]。新生儿疾病的特点是起病急、发展快、病情重、病死率高、多属危重症，尤其是早产儿，近年来，早产儿的发病率有逐年上升趋势[4]，低出生体重儿由于脏器功能不成熟，难以适应外界环境而引起一系列病理生理变化，易产生各种并发症，病情变化快，病死率高，救治的成功有赖于具备三级医院NICU的医疗护理条件和技术，而危重早产儿转运是新生儿急救工作的重要一环，这是因为基层医院缺少经过专门训练的专业人员和必备的设备，转运如果由当地医院或家属转送，由于不具备急救技术，患儿在途中得不到有效的治疗和护理，往往导致病情恶化，而NICU提供的转运可以更有效地进行现场和转运途中处理，提高危重早产儿救治质量。

　　3.1 重视院前急救是转运成功的关键 我院新生儿科NICU具备雄厚急救技术与设备优势，全天候由经验丰富的NICU医生和护士负责转运、诊治和护理工作，在基层医院的配合下，使危重儿的生命在最初阶段就能得到及时的治疗，这是我们转运成功的关键。由于基层医院不具备各种抢救条件，对病情的评估不到位而延误了患儿的病情，转运小组到达求助医院后对转运早产儿进行危重病情评估，立即监测生命体征、血糖、微量血气等，注意保暖，清理呼吸道，置胃管，建立静脉通路，对惊厥、电解质紊乱、血糖异常、休克等患儿都应于当地医院就地治疗以稳定病情再转运;对怀疑有呼吸窘迫综合征或头罩给氧下呼吸困难及青紫不能改善或呼吸暂停较频繁者则适当放宽气管插管指征，以免途中需插管时因颠簸、光线、空间等因素操作困难而延误救治。本组461例早产儿转运途中需要呼吸机辅助通气92例，占19.96%，CPAP 31例，占6.72%，鼻导管给氧172例，占37.31%，途中无一例死亡，全部转运成功。

　　3.2 掌握好转运指征及转运时间，对早产儿预后有一定的影响 通过4年来的转运实践，我们体会到正确掌握转运指征与时机，是保证新生儿转运成功的重要条件，及时转运是提高危重早产儿存活极为重要的中间环节，既能极大地减轻基层医院的医疗风险，又能提高转运区域内新生儿存活率，有效地降低早产儿的病死率。从转运的时间方面分析，转运时间早的预后好，转运时间晚的预后差，转运时日龄≤24h的放弃治疗和病死率占1.12%，而>24h转运的放弃治疗和病死率占9.37%，差异有高度显著性;从本院实施转运的新生儿病种方面分析，几乎包括了所有的新生儿危重症的病种，其中呼吸系统疾病占的比例最高(56.27%)，其次依次为早产儿感染(包括宫内感染性疾病)、高胆红素血症、消化系统疾病、神经系统疾病、代谢紊乱疾病、先天性发育缺陷、循环系统疾病等，83例肺透明膜病患儿中56例转运时需要呼吸机辅助通气，其中只有6例转运前使用过肺表面活性物质，有效的供氧和呼吸支持能提高危重新生儿的抢救成功率，从而减少并发症的发生，但由于经济原因限制了肺泡表面活性物质的替代治疗;47例高胆红素血症患儿中有5例入院后需要换血治疗，由于基层医院延误诊断或不能明确诊断，不能针对性进行有效治疗，又未及时转运导致病情加重。从患儿转归方面分析，痊愈及病情好转出院占95.44%，转运病死率为4.56%，不同级别求助医院在院前对患儿病情的稳定对其预后有一定的影响，市级医院虽然没有配备NICU的条件，但其对早产儿病情的稳定如维持血糖的正常、血压的稳定、保暖等措施比县级以下的医院要有经验，本组患儿中市级医院转运的患儿因转运前能得到有效的治疗和护理，预后好，放弃治疗及病死率仅占0.55%，而乡镇卫生院转运的放弃治疗和病死率占20.69%，差异有显著性，主要死因为肺透明膜病和败血症并多脏器功能衰竭。

　　3.3 转运人员专业化及对基层人员院的培训，是转运成功的重要环节 转运人员必须专业化，必须熟练掌握新生儿复苏技能和气管插管技术，包括呼吸道清理、合理供氧、准确使用药物及熟练操作抢救仪器的技能，这是危重新生儿成功转运的重要基础。我院转运人员都经过较系统、严格和规范的理论和操作培训，建立一整套科学、适宜的医疗、护理及管理程序和常规，提供高危儿入院快速绿色通道，能提高早产儿抢救质量，降低早产儿病死率。另外我院NICU通过填写转运反馈表向转诊医院反馈患儿的转归，到基层医院进行危重新生儿疾病的专题讲座和新生儿窒息复苏培训，并接收基层单位的医生护士来本院的NICU科进修、实习，提高他们的技术水平，以能够在围生期间就高度重视危重新生儿发生的可能性，及早地采取措施并与本院取得联络，为及时救治这些地区的危重早产儿，实现了各级医院间信息的及时沟通，分秒必争而又高质量地转运，均可对降低整个地区的新生儿病死率及致残率起到很大的作用。

　　通过4年来的转运实践，我院正逐步建立危重新生儿转运网络的各级构架，在实践中不断发展扩大、改进完善，2000～2007年来广西早产儿发生率有上升趋势，但早产低出生体重儿的死因及病死率呈下降趋势，其中得益于转运网络的完善[5]。转运形式由双向转运为主动转运，主动转运可优化医疗资源，使农村尤其是边远贫困山区患儿既能享受三甲医院的服务，又能得到更妥善、更正规的治疗，是提高危重新生儿存活率中极为重要的一环[6];转运对象由高危早产儿宫外转运逐步转向宫内转运，对高危孕妇及时产前转运，以减少早产儿合并症，提高存活率，避免缺氧、感染和环境温度变化对胎儿的威胁，从而进一步降低高危早产儿的病死率及致残率。

　　【参考文献】

　　[1] Woodward GA. The state of pediatric interfacility transport:consensus of the second national pediatric and neonatal interfacility transport medicine leadership conference [J]. Pediatr Emerg Care,2002,18(1):38-43.

　　[2] 王丹华，丁国芳，万伟琳，等.建立危重新生儿转运网的初步尝试[J].实用儿科临床杂志，2003，18(12)：963-965.

　　[3] 赵祥文.儿科急诊医学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2006：280.

　　[4] Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-perinatal medicine:disease of the fetus and infant [M]. 7th ed.Mosby:St.Louis，2002：287-291.

　　[5] 林广，潘新年，郑陈光，等.综合干预措施降低广西新生儿死亡率的研究[J].中国妇幼保健，2008，23(34)：4815-4817，4876.

　　[6] 赖剑蒲.新生儿危重评分在新生儿转运中的应用[J].小儿急救医学，2001，8(2)：85-86.