小儿原发性肾病综合征病理与临床分析

　　作者：林娜1，刘运广1，覃远汉2 作者单位：(1.?右江民族医学院附属医院儿科，广西?百色?533000; E-mail:linna7766328@163.com 　2.?广西医科大学第一附属医院儿科，广西?南宁?530021)

　　【摘要】 目的 分析小儿原发性肾病综合征(PNS)的病理与临床特点，初步探讨其病理类型与临床的关系。方法 回顾性分析218例小儿PNS患儿肾穿刺活组织检查的病理和临床资料。结果 ①最常见的4种病理类型是MsPGN(48.17%)、FSGS(16.51%)、IgAN(13.30%)、MCD(11.47%);②MCD以单纯型肾病综合征为主，MsPGN、FSGS及IgAN以肾炎型肾病综合征为主，差异有高度显著性(χ2=32.19，P<0.01)。③病理类型对GC反应的比较差异有高度显著性(χ2=62.58，P<0.001);④病理类型与预后密切有关，差异有显著性(χ2=104.66，P<0.05)。结论 小儿原发性肾病综合征的病理类型多种多样，其病理类型与临床类型关系密切，但没有一对一的对应关系;病理类型对GC反应及疾病预后的判断具有一定的指导价值。

　　【关键词】 儿童;肾病综合征;病理学，临床

　　The analysis of pathological and clinical characteristic inchildren with primary nephrotic syndrome

　　Lin Na1, Liu Yun-guang1, Qin Yuan-han2

　　(1. Department of Paediatrics, The Affiliated Hospital to Youjiang Medical University for Nationalities,

　　Baise, Guangxi 533000,China E-mail:linna7766328@163.com; 2. Department of Paediatrics,

　　The First Affiliated Hospital to Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530021, China)

　　Abstract: Objective To A preliminary investigation of the relationship between pathological typing and clinical characteristic in children with primary nephrotic syndrome (PNS) was performed by analyzing the clinical records of their pathological and clinical features. Methods A retrospective analysis was conducted to analyze the pathological and clinical data of 218 in-patient children with PNS and all of them had received kidney puncture biopsy examination. Results ①The pathological types that most frequently occurred were: mesangioproliferative glomerulonephritis (MsPGN) (48.17%), focal segmental glomeralosclerosis (FSGS) (16.51%), immunoglobulin A nephropathy (IgAN) (13.30%), minimal change disease (MCD) (11.47%). ② The principal manifestation of MCD was simple nephrotic syndrome; MsPGN, FSGS and IgAN mainly presented as nephritis associated with nephrotic syndrome. Compared MCD to MsPGN, FSGS and IgAN, there were statistically significant differences in nephrotic syndrome presentation (χ2=32.19，P<0.01). ③ Patients with different pathological types yielded different response rates to glucocorticoid. There were statistical significant differences (χ2=62.58, P<0.001). ④The pathological types were closely associated with the prognosis of the disease. There were statistical significant differences between prognosis and patients with different pathological types (χ2=104.66，P<0.05). Conclusion The pathological manifestations of primary nephrotic syndrome in children are diverse. The pathological type is closely associated with the clinical type; but no one-to-one correspondence relationship is observed between them. The pathological typing has significances to guide the grading of glucocorticoid–response and to predict the prognosis of disease.

　　Key words: children; nephrotic syndrome; pathology, clinical

　　原发性肾病综合征(Primary nephrotic syndrome，PNS)其病因、发病机制、病理改变极为复杂，目前研究认为其发病与T淋巴细胞功能紊乱导致的细胞因子异常失衡分泌有关，细胞因子特别是IL-1、TNF-α在其发生、发展及预后等方面起重要作用[1～3]。随着肾脏活检术的广泛开展和电镜、荧光免疫检查等技术的应用，对PNS的发生发展过程及病理变化的认识愈加深刻。临床实践表明，PNS的病理类型与疗效、病变进展程度密切有关，不同的病理类型和临床表现决定了治疗效果和预后[4]，进一步阐明PNS病理类型与临床关系对于防治PNS有深远的意义。笔者对1999年1月～2009年1月10年间在广西医科大学第一附属医院儿科和右江民族医学院附属医院儿科住院并进行肾穿刺活组织检查的218例PNS患儿的临床和病理资料进行回顾性分析，总结PNS病理与临床的特点，初步探讨其病理与临床的关系。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 两家医院10年间住院并进行肾穿刺活组织检查的PNS患儿218例，均符合原发性肾小球疾病中PNS的诊断标准[5]。男145例，女73例，年龄(8.2±3.1)岁，病程(38±8.6)个月。

　　1.2 病理分型 病理分型参照WHO 1982年和改良的1995年肾小球疾病病理学分类标准分类[6,7]。

　　1.3 临床诊断、分型、对糖皮质激素(GC)的反应、转归判定标准 参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的诊断标准[5]。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0软件进行处理，进行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 性别、年龄、临床类型的分布 218例PNS患儿中男145例(66.51%)，女73例(33.49%)，男女之比为2∶1;年龄：～3岁10 例(4.59%)，～6岁39 例(17.89%)，～10岁128例(58.72%)，>10岁41例(18.80%);单纯型肾病综合征84例(38.53%)，肾炎型肾病综合征134例(61.47%)，本组以肾炎型肾病综合征为主。

　　2.2 病理类型的分布 218例PNS病理类型的分布: 系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)105例(48.17%)，局灶节段性肾小球硬化(FSGS )36例(16.51%)，IgA肾病(IgAN)29例(13.30%)，微小病变(MCD)25例(11.47%)，膜增生性肾小球肾炎(MPGN)10例(4.59%)，膜性肾病(MN)8例(3.67%)，其他5例(2.29%)。

　　2.3 病理类型与临床类型的关系 不同病理类型的临床类型比较差异有高度显著性，见表1。表1 218例PNS病理类型与临床类型的关系注：Fisher确切概率法，χ2=32.19，P<0.01

　　2.4 病理类型与GC反应的关系 不同病理类型对GC反应的比较差异有高度显著性，见表2。表2 218例PNS病理类型与GC反应的关系 (n，%)注：Fisher确切概率法，χ2=62.58，P<0.001

　　2.5 病理类型与预后的关系 本组通过随访(电话或信件)获得患儿完整资料156例，其预后见表3。不同病理类型预后比较差异有显著性。表3 156例PNS病理类型与预后的关系 (n，%)　注：Fisher确切概率法，χ2=104.66，P<0.05

　　3 讨论

　　3.1 小儿PNS患者的性别和年龄分布及临床特点 本组资料PNS患儿218例中男性占66.51%，女性占33.49%，男女之比为2∶1，发病年龄高峰为6～10岁(58.72%)，其次为>10岁(18.80%)，～6岁39例(17.89%)，～3岁10例(4.59%)，与国内文献报道相似[8,9]。本组临床类型以肾炎型肾病综合征为主，肾炎型肾病综合征与单纯型肾病综合征之比为1.6∶1，与何展荣报道相似[10]，但与沈辉君、黄文彦等报道以单纯型肾病综合征为主不同[9,11]，可能与病例来源有关，他们所报道的难治性肾病以MCD为主，而MCD常表现为单纯型肾病综合征。

　　3.2 病理类型的分布 本组资料最常见的4种病理类型依次为 MsPGN(48.17%)、FSGS(16.51%)、IgAN(13.30%)、MCD(11.47%)，与国内文献报道相近[12]，而国外文献报道在行肾活检的原发性肾病综合征中，MCD约占19%～35%[13，14]，差异较大。这种差异主要与我们在进行肾活检时，对病例的选择大多为激素耐药、频反复和频复发，在临床上大多表现为“难治”时方进行肾活检有关，可能还与种族、遗传背景、环境等多种因素有关。

　　3.3 病理类型与临床类型的关系 本组资料结果提示，不同的病理类型其临床类型多种多样，MCD以单纯型肾病综合征为主(60.00%)，MsPGN、FSGS以肾炎型肾病综合征为主，分别为56.19%、55.56%，与国内文献报道相近[9，10]，而IgAN100%表现为肾炎型肾病综合征，与沈辉君等[9]报道相一致。IgAN是一组在儿童中较为常见的特殊免疫类型的原发性肾小球疾病，临床表现与病理变化多样，肾组织活检肾小球系膜区见IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积为其确诊的唯一方法，临床表现常为孤立性血尿或蛋白尿、血尿和蛋白尿、急性肾炎、肾病综合征等，有报道认为[15]，临床表现与病理损伤可不一致。虽然临床表现轻，但病理分级仍可相当严重，且镜下血尿型肾小球硬化比例高于肉眼血尿型[16]。

　　3.4 病理类型与GC反应的关系 本组资料结果发现，IgAN 62.07%、MCD 32%、MsPGN 15.24%对GC敏感;FSGS 83.33%、MsPGN 44.76%、IgAN 13.79%、MCD 28%、MPGN和MN 70%以上对GC耐药;MCD和MsPGN 40%、FSGS 16.67%对GC依赖。不同的病理类型对GC反应比较差异有高度显著性(P<0.001)。众多的资料表明[17,18]，IgAN一般对GC不敏感，单纯口服激素疗效差，常需加用细胞毒药物和其他免疫抑制剂，而本组结果62.07% IgAN对激素敏感，差异较大。IgAN病理分型按Lee氏分级以Ⅳ～Ⅴ级和Ⅰ～Ⅱ级为主，也即表现为两个极端，一种是疾病较晚期肾小球过度滤过导致大量蛋白尿，有显著的肾小球硬化和肾间质纤维化;另一种情况是肾小球病变轻微，肾小球硬化和肾间质纤维化不明显，类似微小病变[19]，本组IgAN的病理类型可能多系Ⅰ～Ⅱ级为主的表现类似微小病变。

　　PNS的病理类型多种多样，病理类型与GC疗效的关系已被广为认同[20]，不同病理类型对激素的反应各异，其对GC反应的差异可能与其发病机制的差异有关[21]，涉及到PNS 患者个体对GC反应的异质性、GC受体数量、结构或功能异常、基因突变与GC抵抗、GC受体分子伴侣蛋白HSP90与耐药的关系、GC代谢转运异常、炎性细胞因子对GC受体的调节等[22～24]，确切的机制有待进一步探讨。

　　3.5 病理类型与预后的关系 本组资料结果表明，病理类型与预后密切有关，临床治愈依次为MsPGN (69.77%)、MCD(66.67%)、FSGS(43.48%)、IgAN(36.84%)、MN和MPGN为0.00%;完全缓解依次为MCD(33.33%)、IgAN(26.32%)、FSGS(21.74%)、MsPGN(17.44%);部分缓解依次为其他(40%)、IgAN(36.84%)、MN(33.33%)、 FSGS(21.27%)、MsPGN(10.47%);未缓解依次为MPGN(100%)、MN(66.67%)，其他(60.00%)、FSGS(13.04%)、 MsPGN(2.33%)。与国内外文献报道相近[9，10，20]。MCD常表现对GC 敏感，预后较好，但易出现频复发，25.4%表现对GC耐药或向FSGS或MsPGN转化[4，10]，而变为难治性，预后较差。 MsPGN、MPGN、FSGS、MN、IgAN对激素反应大多不敏感，常表现对GC耐药，且存在病理类型转型现象，常需联合使用免疫抑制剂。一般说来，病理变化为炎性增生的患者其预后较逐渐向纤维化或硬化方向发展者好，病理变化病变局限者较病变弥漫性演变者的预后好。

　　总之，不论何种病理变化，病变累及的肾小球数量越多，预后越差。由于肾脏病的临床诊断与病理诊断有45%左右的不符合率，通过肾活组织检查可修正诊断，使84%的患者达到确诊的目的[25]，并能指导治疗，及时调整治疗方案，减少误诊和漏诊，对预后评估、监测疾病的进展情况有非常重要的作用。

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