新生儿窒息新法复苏的近况

　　作者：韦焱 作者单位：广西河池市妇幼保健院妇产科，广西河池547000

　　【关键词】 婴儿，新生;窒息;复苏术

　　新生儿窒息是指新生儿娩出后1min仅有心跳而无呼吸，或未建立规律呼吸的缺氧状态[1]。多有胎儿窘迫、呼吸中枢抑制或损害、呼吸道堵塞等。在我国，新生儿窒息仍是新生儿死亡和致残的主要原因[2]，国内有文献报道[3]其发生率为4.7%～8.9%。新生儿窒息病死率为7‰～10‰，也有1‰～2‰，而美国也是采用同样的方法，病死率却是0.1‰[4]。近年来，由于新法复苏的培训与推广，使我国大多数大、中型医院采用了新法复苏术抢救新生儿窒息，使窒息发生率和病死率明显下降。缺血缺氧性脑病(HIE)的伤残率已由20世纪90年代的30%～40%减少到目前的10%～20%[5]，是很可喜的成绩。但还有极大的改善空间。新生儿窒息新法复苏是目前推广热点。笔者归纳有关文献，现就近年来对新生儿窒息新法复苏近况综述如下。

　　1 新生儿窒息的诊断

　　新生儿窒息的严重程度，根据出生后1min及5min的5项体征(即肤色、心率、喉反射、肌张力、呼吸)进行Apgar评分，每项2分，共10分。根据Apgar评分标准分轻、重度窒息。0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常[6]。

　　2 新法复苏方案

　　采用ABCDE方案[1,7～9]。每操作一步用时30s后均要评估新生儿的心率、呼吸、肤色，以决定下一步操作。

　　3 新法复苏方法

　　3.1 人员的准备

　　抢救人员必须是经过复苏训练，熟练掌握复苏技能的医护人员，每一例分娩都要至少1名主要负责照顾新生儿且能胜任复苏的医护人员;如果预计分娩会有高度危险性至少要有2人主要负责照顾新生儿;多胎分娩的每个新生儿都要有1个独立的复苏小组。并通知儿科医生提前到场。复苏小组成员事先要分工明确，配合默契[9]。

　　3.2 器械的准备

　　产房内或手术室要备有整个复苏过程所需要的功能良好的全部器械，常规预热顶悬式辐射保暖台，预料新生儿高危时应将恰当的器械打开备用[9]。

　　3.3 药物的准备

　　复苏急性期使用药物首选1/万肾上腺素，故应配备脐静脉和气管内给药两剂肾上腺素。

　　3.4 复苏措施 新生儿复苏措施包括保暖、清理呼吸道、正压通气、胸外心脏按压、药物治疗等。复苏要及时、正确。

　　3.4.1 评估

　　新生儿出生后用5s快速评估四个问题：足月吗?羊水吗?有呼吸或哭声吗?肌张力好吗?假如以上4个问题为“是”，婴儿不需要复苏，则对婴儿进行常规处理，包括保暖、清理呼吸道、擦干身体、观察皮肤颜色;如任何一项为“否”，则进行初步复苏术[3]。

　　3.4.2 保暖

　　由于新生儿体温调节中枢发育未完善，出生时由于体表羊水的蒸发，体温迅速下降，寒冷刺激可以造成新生儿低血糖，体温骤升可致突发肺出血死亡[10]，因此，在整个复苏过程中一定要注意保暖，室温应控制在26～28℃，维持体温在36.5℃左右[11]，应避免医源性体温过高。将新生儿放在预热的辐射台下，温度控制在30～32℃，不用毛巾包裹，极低出生体重儿有发生低体温的危险，建议在使用常规保暖措施的同时应用塑料膜保暖维持体温[3]。

　　3.4.3 清理呼吸道

　　将患儿取“鼻吸气”位，颈部轻度后伸，使咽后壁、喉和气管位于一条直线上[3]，可在肩下垫2～3cm的软垫，有助于维持适当的体位[12]。用洗耳球或吸引管先清理口腔，再清理鼻腔的羊水和黏液，不推荐常规气管内吸引，每次吸引时间不能超过10s[12～15]。羊水胎粪污染的新生儿，既往建议分娩后根据羊水的稀、稠来决定是否采用气管插管吸引胎粪。现在认为，宫内胎粪排出机制有两种学说：①成熟学说：妊娠晚期羊水中出现胎粪是胎儿胃肠道成熟的反映。②胎儿窘迫学说：慢性胎儿窘迫可造成羊水的胎粪污染[16]。因此现在提倡，羊水有胎粪污染且新生儿无活力方可气管内吸引。新生儿“有活力”的定义是强而有力的呼吸、肌张力好和心率>100次/min[9]。如新生儿有活力，羊水胎粪污染的足月儿，不推荐对这些新生儿常规气管内吸引。只需用吸耳球或12～14号吸引管清除口咽和鼻腔的分泌物和胎粪，如果是羊水胎粪且无活力的新生儿，则应在新生儿娩出后先在喉镜下用12～14F大孔吸引管清理口腔和后咽部，将气管导管插入气管，使用胎粪吸引管连接气管导管边吸边退。提倡使用一次性无肩、管径粗细一致的气管导管，带肩的导管更可能引起阻塞并对声带造成损伤，气管开口处的视线易被较粗的导管部分遮挡。吸引压力设置为13.3kPa[9]。在吸引过程中，必要时可重复操作，直到再无羊水、分泌物或胎粪吸出或新生儿有明显的心动过缓，提示必须尽快复苏，开始通气，以后考虑再吸引。新生儿出生最初几分钟，应注意避免减少吸痰刺激咽后壁引起迷走神经的兴奋和喉痉挛，从而导致严重的心动过缓和(或)呼吸暂停[15]。

　　3.4.4 诱发呼吸

　　清理呼吸道后刺激新生儿呼吸，可拍打或弹足底或轻揉摩擦新生儿的背部1～2次，刺激2次后新生儿还处于呼吸暂停状态，则很可能进入继发呼吸暂停，需正压人工呼吸，继续刺激无益且浪费时间[9]。但挤压肋骨、腹部用冷或热水刺激，拍打背部、摇晃新生儿等均为有害的刺激，不应使用[12]。

　　3.4.5 建立呼吸

　　经刺激后如新生儿仍无自主呼吸、心率<100次/min、持续中心性紫绀，给100%常压氧不缓解者应立即进行正压通气。建立有效的人工通气是新生儿复苏成功的关键。使用自动充气式气囊面罩和100%浓度氧正压人工呼吸是建立呼吸的首选方法。操作方法是：选择适合的面罩，抢救者站在新生儿的头侧或侧面，手持面罩，一手握气囊，使面罩安置在患儿面上，面罩应密闭遮盖下颌尖、口鼻，但不盖住眼睛。氧流量为5～10L/min，推荐使用100%氧。虽然有报道使用空气复苏与使用纯氧一样有效[17]，但对在复苏开始用空气的患儿，如生后90s无改善，还是要改用100%氧。但也要注意过度用氧引起潜在的氧损伤，尤其是对早产儿[9]。挤压气囊的压力：新生儿出生后最初的通气压力需要1.96～2.94kPa，随后则为1.47～1.96kPa，有肺部疾病或肺未成熟者通气压力需要2.94～3.92kPa，通气频率为40～60次/min，如与心脏按压配合则为30次/min[3]。挤压气囊时为了保持合适的频率，在给新生儿人工呼吸时边捏边念“呼吸-2-3”，念“呼吸”时挤气囊，念“2、3”时放气[9]。新生儿心率迅速升高和继之而来的肤色和肌张力的改善是达到足够通气压力的最好指征。在通气时应注意观察胸部是否起伏以及用听诊器听胸廓两侧的呼吸音和心率。正压呼吸超过2min宜插胃管，以防止胃扩张及胃内容物的误吸入[9，18]。

　　3.4.6 维持循环

　　如用100%氧气有效正压人工呼吸30s后，心率仍<60次/min，即行胸外心脏按压。首选拇指法，因为拇指法比双指法能产生更高的收缩压和冠状动脉灌注压、不易疲劳、更好地控制压力深度，但当患儿需插脐静脉导管时，为操作方便则采用双指法进行胸外按压。按压的位置为胸骨下1/3，按压的深度为前后胸直径1/3，按压与人工呼吸的比例为3∶1，即每分钟按压90次，人工呼吸30次，每循环(按压3次，人工呼吸1次)需2s。在心肺复苏中，胸外按压一定要伴有正压人工呼吸，但应避免按压和通气同时进行，为了保证配合默契，按压者边按边念：“1-2-3-呼吸”，念“呼吸”时停止按压，而施行人工呼吸者挤压气囊，在“1”时放松[9]。

　　3.4.7 药物辅助复苏

　　在足够的100%氧有效地正压人工呼吸和胸外心脏按压30s后心率仍<60次/min，应给药物辅助复苏。用药原则是心率减慢时先用肾上腺素，有急性出血伴低血容量或对复苏反应不良时给扩容剂，有酸中毒者建立呼吸后给碳酸氢钠，母亲使用过麻醉剂、镇静剂而新生儿通过复苏恢复心率和肤色，但呼吸仍抑制者应用盐酸纳洛酮，经上述复苏用药，新生儿无明显改善，仍处于休克状态，可应用多巴胺[1]。用药的剂量、途径、方法：①肾上腺素：浓度1∶10 000，剂量0.1～0.3ml/kg，途径与方法：首选脐静脉尽可能快注射，再用0.5～1ml生理盐水冲淡导管内药物，必要时3～5min重复上述剂量。当脐静脉通路正在置管时，可选择从气管内注入一次肾上腺素，剂量为0.3～1ml/kg，给药后给几次正压人工呼吸使药物向下分布到整个肺而利于吸收[9];②扩容剂：首选生理盐水，剂量10ml/kg，途径与方法：脐静脉注射，注射速率：5～10mim以上[1，9]，必要时可重复使用，早产儿扩充血容量不当，速度过快可引起颅内出血，应注意[3];③纳洛酮：浓度1.0mg/ml，剂量0.1mg/kg，途径与方法：首选静脉注射，也可肌肉注射。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可根据需要重复使用纳洛酮防止呼吸暂停[12]，但母亲吸毒或持续使用美沙酮的新生儿不能使用，因可引起新生儿严重惊厥[3，9];④碳酸氢钠：5%碳酸氢钠3～5ml/kg加入等量生理盐水从脐静脉缓慢推注[7]，因碳酸氢钠有腐蚀性，禁止气管内给药[3，9]。

　　3.4.8 气管插管

　　气管插管是抢救新生儿窒息最有效的措施之一，不仅安全，且复苏成功率高。在复苏流程图中带有*号的步骤都可行气管插管，气管插管贯穿始终。气管插管的指征有：①羊水胎粪且婴儿无活力;②气囊面罩通气效果不佳;③需要胸外按压，使每次正压呼吸取得最大效率;④需要气管内给肾上腺素;⑤早产儿注入表面活性物质;⑥膈疝[9];⑦超低出生体重儿。气管插管喉镜片的选择：足月儿用1号，早产儿用0号，直镜片比弯镜片好[9]，根据新生儿体重选择管径一致的导管：体重<1 000g选内径为2.5mm;1 000～2 000g为3.0mm，2 000～3 000g为3.5mm，≥3 000g为3.5～4.0mm[9]。在无法估计体重的情况下，可根据胎龄来选择不同内径的气管导管[9，19]。插管的深度：①可用管端 —上唇距离来估计导管是否插到正确长度，将新生儿体重kg数加6就可得到端 — 唇距离正确长度的估计值[9];②插管时管端标志声带线达声带水平，也是导管插到正确深度的标志[20]。插管成功的关键点是喉镜镜片要置入会厌谷处上提;带起会厌而不是去硬压住会厌(同时持镜小指按压喉结)，才能顺利暴露声门。每次插管时间不宜超过20s[9，21]，如无法在20s内插入导管，则应用气囊面罩给新生儿做100%氧气正压人工呼吸使新生儿稳定然后重试。

　　4 结语

　　新法复苏术是目前在抢救新生儿窒息中最理想的方法。但目前在不少医院，尤其是基层小医院由于培训不到位，复苏器械不到位，人力不足、新生儿窒息病例少又未复训而致医务人员复苏技术生疏等原因使窒息复苏的规范方法得不到有效落实，有的仍以“经验”复苏为主，新生儿窒息发生率和病死率仍较高。如何进一步降低窒息发生率，减少医疗隐患，仍是当今一个迫切的问题。

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