联合手术治疗儿童习惯性髌骨脱位
发表时间：2010-10-22 浏览次数：442次
作者： 马慧勇 赵 军 秦秀龙
摘 要 目的:探讨治疗儿童习惯性髌骨脱位的手术方法。方法:对9例儿童习惯性髌骨脱位患者采用膝关节外侧软组织松解、膝关节内侧关节囊缩紧筋膜成形、股内侧肌止点下移和半侧髌腱内移的联合手术方式。结果:本组共有9例(10膝)，优良8例(9膝)，差1例(1膝)，优良率90%。结论:联合软组织手术治疗儿童习惯性髌骨脱位，不易损伤骨骺，疗效满意。
关键词 髌骨;脱位;儿童;手术
儿童习惯性髌骨脱位是临床较少见的膝关节疾病。我院近6年来收治的儿童习惯性髌骨脱位病例均采用联合软组织手术治疗。现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组9例，男3例，女6例，年龄3岁～12岁。单膝8例，双膝1例，共10膝。患儿主要症状为患膝无力，易摔跤，偶有轻度疼痛，查体均有股四头肌萎缩，屈膝时髌骨脱向外侧，伸膝时自动复位。术前摄膝关节正侧位X线片显示，股骨髁发育低平，髌骨发育形态较小，位置略偏高。
1.2 手术方法
取膝前纵形弧形切口，充分显露股内外侧肌下段、髌骨内外侧结构及髌腱止点。首先，松解膝外侧挛缩组织和关节囊，术中注意切断纤维索条或延长。从切口内侧显露并松解股内侧肌止点游离4cm～6cm备用。取同等大小的内侧关节囊修补外侧关节囊缺损，此时若发现髌骨走行偏外，将髌腱外侧半在胫骨结节止点切断剥下。使该部绕过髌腱内侧半后面转移至胫骨内侧。新止点的确定以被动屈膝至80°位髌骨稳定不向外侧脱位为准。将股内侧肌游离缘拉向外下方覆盖髌骨表面，并在内上缘和外下缘行褥式缝合固定。术后采用石膏固定将下肢制动于伸膝位。术后2W行主动肌肉收缩训练。4W～6W后开始屈伸膝关节锻炼。3月后负重下地活动。
1.3 疗效评价标准
习惯性髌骨脱位的矫治效果，以其功能及症状是否消失为评定主要依据。将其分为优、良、差。优:髌骨脱位完全矫正，走路无疼痛，能参加正常体育活动。良:髌骨脱位基本矫正或轻度半脱位。负重时偶有跌跤或有酸胀感。差:髌骨脱位未矫正或半脱位，膝关节不稳定，走路时疼痛。
2 结果
本组9例，10膝患儿均获得随访，随访时间6个月～6年。平均随访时间3.8年。本组患儿均采用联合软组织手术治疗。其中优6例(7膝)，良2例(2膝)，差1例(1膝)。优良率为90%。
3 讨论
习惯性髌骨脱位是多种复杂病因所致的一种发育性畸形，女孩多见。主要表现为患侧膝关节不稳，易跌跤，上下楼梯困难。双侧者不能自己独立蹲下、站起，较大儿童患膝有疼痛，活动后加剧，患侧屈膝时髌骨向外侧脱位，伸直时即复位。髌骨脱位在屈伸膝关节过程中重复发生，常常会导致髌骨内面软骨损害，逐步出现髌骨软化、软骨退行性变、骨软骨炎或髌股骨关节炎。进而可形成关节内游离体，导致膝关节骨软骨炎。严重影响患儿生活质量。所以习惯性髌骨脱位一经确诊，手术越早越好。
目前文献报道的手术方法较多，但手术疗效差异较大。尚无一种单一的术式可取得明显、突出的疗效。本组患儿采用膝关节外侧软组织松解，膝关 节内侧关节囊紧缩，股内侧肌止点下移，半侧髌腱内移的联合软组织手术方式。此术式不仅可使髌骨复位，而且改善了髌骨内外侧力量的不均衡。达到力的再平衡的生物力学重建过程。我们认为手术治疗习惯性髌骨脱位，膝关节外侧软组织松解，内侧关节囊紧缩，是达到髌骨静态复位的关键和基本条件。术中髌骨外侧的挛缩软组织纤维束一定要切断或延长以消除髌骨外侧的过度牵拉力量。若存在伸膝力线异常，就仍会使髌骨关节存在不稳定。这也是单纯的软组织松解内侧关节囊紧缩术后髌骨复位后脱位的原因之一。保持髌骨的动态稳定，必须依赖力线正常及内外侧肌力的平衡。将股内肌向外下方移位覆盖髌骨后固定，既可以纠正股四头肌力线偏外。同时也加强了内侧关节囊，弥补了膝内侧支持带薄弱的不足，所以兼有静态和动态稳定髌骨的作用。此时若股四头肌与髌腱仍不能在一条直线上，需要行髌腱转移来调整髌骨远端力线。髌腱外侧半移位后新止点的位置非常重要。应做到屈膝到80°位髌骨无外侧脱位，也不可偏向内侧，以避免髌骨关节内侧压力过大导致远期骨性关节炎。我们认为儿童行胫骨结节移位有导致骨骺损伤及膝反屈畸形的危险。所以，对儿童患者不宜采取胫骨结节移位来调整髌骨远端力线。当然，联合软组织手术因切口大，需剥离的软组织范围广，感染和皮肤坏死的可能性相对较高。需要操作轻柔、细致、快捷。本组病例中1例患儿发生浅表皮肤坏死感染，伤口延迟愈合。二期缝合后伤口痊愈。但术后3月发生再脱位，考虑与伤口感染导致髌腱止点松脱有关。但因患儿家属拒绝再手术而未得到证实。
本组病例结果表明，采用联合软组织手术治疗习惯性髌骨脱位，不易损伤骨骺，是一种易于操作，可靠的手术方法，比较适合儿童患者。
参考文献
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