早期综合干预对重度窒息患儿预后的影响

　　作者：明 萌,明星辰, 王大斌, 肖 玉, 梁 松 作者单位：郧阳医学院附属太和医院1儿科，2信息统计科,湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的：探讨早期干预、丽珠赛乐和复方丹参多疗程治疗及康复治疗对改善重度窒息患儿预后的作用。方法：70例重度窒息患儿分为干预组和对照组各35例，干预组自新生儿期开始实施综合干预措施至2岁。结果：干预组1岁、2岁时智力发育指数(MDI)和心理运动发育指数(PDI)均高于对照组，差异呈显著性(P<0.01);干预组的后遗症发生率为8.57%，对照组的后遗症发生率为28.57%，两组患儿预后之间的差异有显著性意义(P<0.05)。结论：早期综合干预可促进重度窒息患儿智力发育，预防及降低神经系统后遗症的发生，明显改善重度窒息患儿的预后。

　　【关键词】 窒息

　　Effects of early combined intervention for improving the prognosis of neonates with severe asphyxia MING Meng, MING Xing-chen, WANG Da-bin,et al. (Department of Pediatrics, Taihe Hospital, Yunyang Medical College, Shiyan, Hubei 442000)

　　Abstract：Objective To investigate the effect of early intervention, lizhusaile and methanesulfonate therapy and physical therapy on improving the prognosis of neonates with severe asphyxia. Methods 70 cases of neonates with serious level of asphyxia were divided into 2 groups: 35 cases in intervention group and 35 cases in control group. Combined intervention was performed in intervention group from the birth to 2 years old.Results At the age of 1 and 2, the mental developmental index (MDI) and psycho-motor developmental index (PDI) in intervention group were significantly higher than those in control group(P<0.01); Also, the sequelae rate of intervention group was as low as 8.57% in comparison with 28.57% in control group(P<0.05). Conclusion Early combined intervention could promote the intellectual development of neonates with severe asphyxia, and, furthermore, it could decrease the incidence of nerve sequelae and improve prognosis.

　　Key words:neonate; asphyxia; early; combined intervention; prognosis

　　随着围产急救医学的发展，新生儿窒息复苏存活率明显升高，但重度窒息存活者可遗留脑性瘫痪、智力低下、癫痫、听觉和视觉障碍等后遗症[1]，严重影响儿童的生存质量和人口素质。我们对部分重度窒息患儿实施以早期干预为主的，辅以药物干预及康复治疗的措施，旨在探讨早期综合干预对改善重度窒息患儿预后的作用。

　　1对象与方法

　　1.1对象

　　郧阳医学院附属太和医院儿科1999年1月~2001年1月住院的足月重度窒息患儿70例，孕周37~42周，出生体重2.6~4.05 kg，Apgar评分1 min≤3分和/或5 min≤5分，并根据新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)诊断依据和临床分度标准[2]评定窒息新生儿是否存在HIE，并予以分度。干预组35例，男19例，女16例;顺产15例，剖宫产13例，其他方式分娩7例;宫内窘迫 23例;妊娠并发症10例。对照组35例，男17例，女18例;顺产17例，剖宫产10例，其他方式分娩8例;宫内窘迫 21例;妊娠并发症9例。两组患儿在性别、胎龄、出生体重、Apgar评分、新生儿行为神经评分测定(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)、HIE程度、分娩方式、妊娠并发症、新生儿期并发症、急性期治疗时间等生物学高危因素和环境高危因素之间均无统计学差别(P>0.05)。

　　1.2方法

　　1.2.1早期干预及康复治疗:新生儿期干预主要包括视觉、触觉、听觉和前庭功能等刺激，1个月~2岁干预内容包括感知和运动发育、认知能力、语言发育和交往能力的发育。具体干预方案参照全国窒息新生儿协作组制定的0~3岁早期教育大纲[3]，并融入了更多的脑瘫康复技术，包括感知觉刺激、视听刺激、主动及被动肢体训练，根据患儿月龄及发育状况不同，实施不同的干预方案。1岁以内以感知和动作训练为主，通过各种玩耍发展小儿的知觉辨别、交流、精细动作和大运动能力，1岁以后以训练语言和协调动作为主，纠正异常的运动姿势，辅以手法按摩、理疗等综合治疗。

　　1.2.2药物干预:住院治疗期间，两组患儿均采用同样严格的支持治疗和对症处理，在此基础上，治疗组患儿于生后48~72 h给予丽珠赛乐(国产脑活素)5~10 ml/次加入5%葡萄糖30~50 ml液体中静脉滴注，复方丹参1~2 ml·kg-1·d-1加入5%葡萄糖30~50 ml液体中静脉滴注，每天1次，连用10~15 d为一疗程。以后每月1疗程，共治疗3~5个疗程。对照组常规育儿，未予以早期干预措施，出院后未予以后期治疗。

　　1.3随诊

　　两组患儿均接受同样的保健措施，给予喂养及疾病防治指导。生后1岁内每3月随诊1次，以后每6月1次，由专人进行体格发育及神经系统检查，1岁、2岁时进行智能发育评估。

　　1.4智能发育评估

　　采用中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心(Children's Developmental Center of China, CDCC)共同编制的CDCC婴幼儿智能发育量表，进行智力发育指数(mental developmental index, MDI)和心理运动发育指数(psycho-motor developmental index, PDI)测查。智能测试由专人进行，不参与干预，可排除主观因素。

　　1.5统计学处理

　　应用SPSS10.0软件处理系统进行统计分析，采用χ2检验、t检验。

　　2结果

　　2.1两组重度窒息患儿新生儿期脑损伤情况比较两组患儿NBNA评分、HIE程度比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。表1 两组重度窒息患儿NBNA评分、HIE程度比较表2 两组重度窒息患儿智能发育评估结果

　　3 讨论

　　新生儿窒息组织缺氧缺血造成各器官不同程度的损伤，而以脑循环障碍为主的缺氧缺血性脑损伤可遗留各种神经系统后遗症，严重影响儿童的智力和神经精神发育。目前对重度窒息患儿尚缺乏特异有效的治疗手段以防止神经系统后遗症的发生，因此，对重度窒息患儿进行早期干预及康复治疗尤为重要。本研究对部分重度窒息患儿从新生儿期开始就系统地进行早期干预，进行各种感、知觉刺激、视听刺激、主动及被动肢体训练，并更多地融入了脑瘫康复技术，同时辅以丽珠赛乐、复方丹参多疗程治疗，结果显示1岁、2岁时干预组MDI及PDI水平均高于对照组，差异均有显著性意义(P<0.01)。干预组后遗症发生率为8.57%，对照组后遗症发生率达28.57%，两组患儿预后之间的差异呈显著性(P<0.05);脑CT复查结果比较，差异亦有显著性意义(P<0.05)。说明早期综合干预可促进重度窒息患儿智力发育，预防及降低神经系统后遗症的发生。

　　新生儿窒息缺氧缺血性脑损伤机制十分复杂，脑缺氧缺血后神经细胞死亡有两种形式：一种为坏死，缺氧缺血后能量代谢急剧障碍，能量迅速减少，细胞膜上泵衰，细胞内外离子梯度不能维持，钠、钙离子大量内流，兴奋性氨基酸和氧自由基等毒性作用，导致细胞渗透性肿胀，严重者可致细胞崩解，这种不可逆坏死多发生在缺氧缺血后4~5 d内;第二种形式是由多种因素引起的神经细胞继发性死亡，目前认为这种继发性死亡实质为细胞凋亡(Apoptosis)。缺氧缺血性脑损伤后神经细胞死亡以凋亡为主，动物实验表明，脑缺氧缺血后神经细胞凋亡至21 d时仍在进展[4]，提示神经细胞损伤后修复较慢，即使临床症状消失，神经细胞的代谢功能仍未恢复正常。由于凋亡是一持续时间较长、进展较慢，并且是可逆的过程，设法阻断凋亡，防止神经细胞继发性死亡，可减轻甚至避免发生神经系统后遗症。

　　早期干预是用于智能发展偏离正常或可能偏离正常的5~6岁以前小儿的早期教育，使这些儿童智能有所提高或赶上正常儿童发展水平。2岁前是中枢神经系统发育最迅速、代偿力及可塑性最强的时期，脑重量的迅速增加、树突的发育和突触的发生、神经细胞的增殖、维持神经细胞营养及传导等支持细胞的增殖都是在2岁前尤其是1岁前完成的[5]。由于窒息等有害因素的影响，神经细胞的生理学死亡增加，但脑的某些区域甚至在出生后还能再生新的神经母细胞，晚期神经元移行在大脑皮层持续到生后5个月，在小脑皮层持续到12个月。中枢神经系统受损伤后可通过脑功能重组、次要通路启用、突触发芽、神经细胞再生、突触性长时程增强或压抑效应等方面机制进行受损结构的功能性适应[6]。重度窒息儿由于缺氧等不利因素使大脑受到损害，如果在生后早期就开始给予丰富正性的环境刺激，就能使窒息儿受损大脑得以最大程度的康复。

　　丽珠赛乐是脑细胞代谢激活剂，对脑细胞的保护作用是多方面的[7]：可通过增强乙酰胆碱酶活性，维持神经冲动的正常传递而改善脑功能;直接向脑细胞提供肽以促进蛋白质合成;保护缺氧缺血性损伤脑细胞线粒体结构的完整性，增加ATP的生成量;减少细胞内Ca2+超载，促进神经元存活及突触生长;刺激神经营养因子的产生，对受损神经细胞有修复作用。复方丹参可以改善脑血流灌注及自动调节;阻滞钙离子内流;改善血流动力学及抗血拴形成;改善微循环及维持机体内环境稳定，改善脑缺血区血液供给，消除神经细胞能量代谢障碍;复方丹参还有直接抗自由基的作用，从而减轻或避免脑细胞坏死和脑软化[7]。因此，重视丽珠赛乐和复方丹参多疗程治疗，对减少重度窒息患儿神经系统后遗症，改善预后具有重要意义。

　　重度窒息患儿各种后遗症多发生在6个月以后，尤其是2岁左右，如此时再治疗则错过了神经系统发育和代偿的最佳时期。早期干预可使存活的脑细胞得到强化、损伤的脑细胞得以恢复正常功能;脑细胞代谢激活剂和改善脑血流的药物可恢复神经细胞能量代谢，促使受损神经细胞的修复和再生，减少或避免神经细胞凋亡;配合理疗等康复治疗可使有些损伤的神经所支配的肌肉更协调地运动，而运动能力的改善又可促进智力的发展。本研究探讨了以早期干预为主的，辅以药物干预及康复治疗的早期综合干预措施对改善重度窒息患儿预后的作用，取得了较好的疗效，说明早期综合干预是改善重度窒息患儿预后，降低伤残儿童发生率的有效手段。

　　【参考文献】

　　[1] Volpe JJ. Neurology of the newborn[M]. Philadelpbia:WB Saunders Company,1995.338.

　　[2] 中华医学会儿科学会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度[J].中华儿科杂志, 1997, 35(2): 99-100.

　　[3] 鲍秀兰.新生儿行为和0~3岁教育[M].北京:中国少年儿童出版社, 1995: 240-278.

　　[4] 孙桂莲，韩玉昆，李冠群.新生大鼠缺氧缺血后脑细胞凋亡的超微结构研究[J].中华围产医学杂志, 1999, 2(10): 21.

　　[5] Ramey CT,Ramey SL.Prevention of intellectual disabilities: early interventions to improve cognitive development[J]. Prev Med, 1998, 27(2): 224-232.

　　[6] Scher MS.Neurophysiological assessment of brain function and maturation: I. A measure of brain adaptation in high risk infants[J]. Pediatr Neurol, 1997,16(3):191-198.

　　[7] 新生儿缺氧缺血性脑病治疗协作组，新生儿缺氧缺血性脑病多中心治疗报告[J].中国实用儿科杂志, 2000, 15(6): 342-344.