小儿难治性肺炎129例临床分析

　　作者：芦映红 作者单位：(湖北省妇幼保健院儿内科,湖北 武汉 430070)

　　【关键词】 难治性肺炎;儿童;病因

　　肺炎经常规抗感染药物治疗15 d临床症状缓解不明显或缓慢，病程迁延甚至恶化者考虑为难治性肺炎。我院从2008年10月-2009年10月共收治小儿难治性肺炎129例，总结其临床症状、体征、X线特征、病原体、宿主因素等方面的特点，分析肺炎难治的原因，从抗生素药物选择、并发症处理、对症支持治疗等方面总结其对策。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　129例患儿均符合肺炎诊断标准，经常规抗感染治疗二周后，临床症状、体征或影像学改善不明显或加重。其中男90例，女39例;年龄最小1月，最大11岁;平均病程27.2 d，平均治疗天数17 d。

　　1.2 临床症状和体征

　　咳嗽115例(89.1%)，发热79例(61.2%)，喘息50例(38.6%)，紫绀35例(27.1%)。体征：呼吸困难76例(58.9%),肺部罗音85例(65.9%)。抽搐7例，腹泻10例，呕吐8例。

　　合并症或并发症：先天性心脏病12例，中枢神经协调障碍6例，败血症9例，中枢神经系统感染3例，贫血15例，营养不良5例，呼吸衰竭17例，心力衰竭18例。

　　1.3 辅助检查项目

　　入院后行以下检查：⑴X线胸片或肺部CT，动脉血气、肺功能。⑵病原学检查：痰或肺泡灌洗液细菌培养，肺炎支原体、衣原体抗体，部分检查EB病毒咽拭子DNA或抗体，尿CMVDNA，血RSV、ADV抗体。⑶60例行纤维支气管镜检查。⑷其他：血常规、肝功能、凝血功能、血沉、结核芯片和PPD，心脏B超、头颅CT、24 h食管pH测定，部分行体液和细胞免疫功能检查。

　　2 结果

　　2.1 影像学检查

　　肺部CT或X线表现为渗出性病变114例(88.3%)，实变12例(9.3%)，气肿21例(16.2%)，肺不张35例(27.1%)，左侧病变18例(14%)，右侧病变40例(31%)，双侧病变71例(55%)，胸腔积液8例(6.2%)。

　　2.2 病原学检查

　　痰培养58例细菌培养阳性，获得分离菌株71株。主要为肺炎克雷伯氏菌肺炎亚型(8例)，肺炎克雷伯氏菌(5例)，大肠埃希菌(8例)，阴沟肠杆菌(8例)，铜绿假单胞菌(7例)，鲍氏不动杆菌(7例)，酵母菌类(6例)。

　　其他病原学结果： 肺炎支原体IgM阳性7例,IgG阳性12例;衣原体IgM阳性5例,IgG阳性6例，其中MP、CPIgM均阳性者3例。EBDNA阳性6例，EBIgM阳性3例,IgG阳性10例，CMVDNA阳性6例，RSV阳性1例。

　　2.3 支气管镜检查

　　支气管内膜炎52例(85.8%),主要表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、分泌物增多。支气管狭窄5例(8.3%),其中主支气管狭窄1例，左支气管狭窄2例，右支气管狭窄2例。支气管炎性狭窄6例(10%)，支气管局部受压狭窄1例(1.6%),支气管化脓症3例(5%)，支气管软化症3例(5%)，会厌软骨软化1例(1.6%),支气管异物4例(6.7%),主支气管憩室1例(1.6%),声门下脓肿1例(1.6%)，气管食管瘘1例(1. 6%),支气管内膜结核1例(1.6%)，Kartagener综合征1例(1.6%)。

　　2.4 心脏B超及头颅CT、24 h食管pH测定

　　心脏B超提示先天性心脏病12例。头颅CT 6例显示脑白质发育欠佳，3例脑水肿。1例24 h食管pH测定提示有胃食管返流。67例肺功能检查显示47例阻塞性通气障碍，14例混合性通气功能障碍，6例明显小气道阻塞。88例血气分析中30例提示有呼吸衰竭。

　　2.5 其他检查结果

　　血常规：白细胞WBC大于20×109/L 8例，(15～20)×109/L 12例，(10～15)×109/L 25例，(4～10)×109/L 76例，小于4×109/L 8例。血红蛋白大于110 g/L 54例，90～110 g/L 60例，60～90 g/L 15例。43例行体液免疫功能检查，其中14例异常。14例细胞免疫功能检查提示2例异常。

　　2.6 治疗及转归

　　大部分患儿在病因及病原学明确后根据药敏结果调整抗生素，辅以雾化吸痰、肺部微波等物理治疗，部分配合纤支镜及肺泡灌洗，积极处理心衰、呼衰、酸碱失衡、营养不良等并发症或合并症取得满意疗效。治愈105例，好转24例。其中5例支原体肺炎(其中3例合并衣原体感染)患儿虽经常规使用红霉素及阿奇霉素治疗效果不佳，后加用丙种球蛋白及糖皮质激素后痊愈。

　　3 讨论

　　肺炎是小儿常见的呼吸道疾病之一，临床治疗大多效果良好，但有少部分肺炎患儿经常规抗感染治疗二周后，临床症状、体征或影像学改善不明显或加重，这类难治性肺炎近年来在临床中有逐渐增多的趋势，已成为临床医学的一大难题。

　　导致肺炎难治的因素主要有以下几点：⑴病原体因素：强毒力病原菌及耐药病原体的感染。本资料中患儿痰细菌培养主要为肺炎克雷伯氏菌肺炎亚型及肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鲍氏不动杆菌等革兰氏阴性杆菌，药敏结果显示多为耐药菌株。另5例确诊为支原体肺炎的患儿常规使用红霉素及阿奇霉素，疗效不佳，显示MP感染对大环內酯类耐药，耐药菌感染以及儿科用药的限制给临床治疗带来困难，使病程迁延、疗效不佳。抗感染药物的滥用是耐药菌产生和泛滥的原因，合理使用抗生素是减少细菌耐药的主要措施。抗微生物治疗的基础在于明确病原体，应尽可能在抗菌治疗前留取标本[1-2]。⑵病原体不明确：呼吸道病原体检测比较困难，阳性率不高，有些病例经反复检查仍不能明确病原。尽量采取多病原联合检测，可做鼻咽拭子、痰涂片、痰培养、肺泡灌洗液培养、血培养、血清抗体等。⑶并存或并发呼吸道、心血管、消化道异常。本资料中经相关检查确诊有先天性心脏病者12例，支气管发育异常12例，胃食管返流1例。由于并发有基础疾病如气道发育不良，气道不通畅，分泌物聚积，导致继发感染出现反复呼吸道症状，或由于胃液或胆汁返流入食管或口腔再吸入呼吸道，出现呼吸道症状包括迁延性肺炎。⑷排痰困难：本组资料显示患儿发病年龄3岁以下有87例，占67.4%。由于婴幼儿气道黏膜纤毛功能及咳嗽反射较低，导致气道净化清除能力下降，咳痰力弱，影响痰液的排出，可使呼吸道阻塞，重则肺不张，出现呼吸衰竭，使肺炎迁延不愈。本组合并肺不张有35例、呼吸衰竭17例。对于这类患儿应加强肺部物理治疗，如肺部叩击、微波理疗、翻身拍背、雾化吸痰，或肺泡灌洗，清除呼吸道分泌物改善通气[3]。⑸贫血、营养不良和免疫功能低下：本组贫血15例，营养不良5例，免疫功能低下16例。贫血及营养不良导致蛋白质缺乏会影响黏膜细胞的溶酶体数量，也影响抗体的合成、补体激活及自然杀伤细胞的活力，还使白细胞的杀菌能力下降，再加上婴幼儿淋巴系统功能尚未成熟，对病原体的过滤作用差，单核巨噬细胞吞噬杀菌能力弱，因此免疫功能低下。由于自身抗病能力低下，导致肺部感染迁延不愈，这类患儿应加强支持疗法。⑹感染扩散：难治性肺炎患儿一般情况较差，基础疾病多，免疫功能低下，造成感染不易控制，出现肺外感染病灶，使病情进一步恶化，败血症多并发于重症肺炎，尤其伴有免疫机制损害和基础疾病者，且出现迁徙性病灶如中枢神经系统感染。有感染扩散的患儿除积极抗感染治疗外应注意有无循环衰竭，及时纠正休克,保护重要脏器功能，防止多器官衰竭。

　　总之，导致小儿肺炎难治的原因很多，积极寻找病原菌，查找可能导致肺炎迁延不愈的合并症或并发症。根据病原学结果及时调整治疗方案，积极处理并发症或合并症，是治疗小儿难治性肺炎的关键所在。

　　【参考文献】

　　[1]王岱明.院内感染的耐药问题[J].中国实用儿科杂志，2002，17(3)：133-135.

　　[2]张 鸿，童朝辉，王 辰.呼吸重症监护室医院内获得性肺炎发病分析及预防[J].中国医刊，2000，35(7)：24-25.

　　[3]曾秋萍，秦汉屏.肺部物理疗法在新生儿肺炎中的护理38例[J].实用护理杂志，2002，18(1)：37