个体化协作式康复对新生儿缺氧缺血性脑病预后的影响
发表时间：2010-09-13 浏览次数：424次
作者：董继萍, 赵 旸, 陈丽娜, 李文芳, 王 燕 作者单位：郧阳医学院附属人民医院儿科，湖北 十堰 442000
【关键词】 新生儿缺氧缺血性脑病;康复;预后
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemic encephaloapthy, HIE)是新生儿死亡和儿童致残的主要原因。可导致精神发育迟滞、脑性瘫痪或继发癫痫。为进一步改善HIE患儿预后，我院新生儿科对自2005年7月-2007年4月收治的62例患儿定期随访并对其中33例施行个体化协作式康复，取得满意疗效，结果报告如下。
1 一般资料
1.1 对象
62例HIE患儿，中度43例，重度19例，其诊断和分度符合2004年长沙会议修订的HIE诊断和分度标准[1]。其中男32例，女30例，均为足月儿，出生体重2 500～4 050 g，出生时有不同程度的窒息史。按随机分配原则将62例HIE患儿分为两组：干预组33例，对照组29例。两组HIE患儿均于确诊后接受相同的综合治疗，出院后干预组接受个体化协作式康复。
1.2 方法
1.2.1 新生儿期治疗:两组病例新生儿期均接受相同的HIE综合治疗，采用三项支持疗法和三项对症处理[2]，即维持良好的通气、换气功能;维持脑和全身良好的血液灌注;维持血糖在正常高值。控制惊厥，降低颅内压，消除脑干症状。均于生后第3天使用脑活素治疗10～14 d。
1.2.2 个体化协作式康复:干预组于出院20 d后来我院进行第二疗程治疗，用脑活素5 mL/d，加入5%葡萄糖50 mL 静脉滴注，10～14 d为一疗程，每月一疗程，共2～4疗程。采用鲍秀兰新生儿行为神经测定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)及婴幼儿智力发育量表(Children Developmental Center of China,CDCC)进行评估后根据个体行为能力差异，制定相应的早期干预方案，由医生和家长共同协作完成。参考鲍氏提出的“0～3岁早期干预大纲”[3]制订系统干预训练措施：⑴触感觉刺激：采用抚触，非营养性吸吮，1～2 h交换体位等刺激。⑵视觉刺激：看人脸和移动鲜亮彩球,距离为15～20 cm，不超过10 min。⑶听觉刺激：患儿觉醒期，用柔和声音向患儿说话、唱歌、听音乐等。⑷前庭运动刺激：患儿睡眠采用水床，可摇晃床等。⑸运动训练：每日1～2次婴儿操，进行抬头及四肢活动训练。⑹操作中逐步采用多种训练同时或交替进行，如边做婴儿操，边与患儿交流，每次时间不超过20min，多在患儿觉醒期进行。出院后指导家长在家中根据不同月龄继续进行各阶段的训练，12月内每月指导家长1次，12月～18月每2月指导1次，每次要求对小儿发育情况进行评估，根据小儿个体发育水平指导下次干预计划的实施。
1.2.3 效果评定:新生儿期采用新生儿行为神经测定(NBNA)于生后7～8 d，12～14 d进行NBNA评估，室温24～26 ℃，半暗的安静环境中进行。其内容包括行为能力6项，主动肌张力4项，被动肌张力4项，原始反射3项，一般状况3项，每项评分有3个分度(0分、1分、2分)总分为40分，评分≥35分为正常，<35分为异常。婴幼儿期采用中国科学院心理研究所和中国儿童发育发展中心根据贝莱智力量表改编和标化的婴幼儿智力发育量表(CDCC)，分别于3、6、12、18月龄测智能发育指数(mental developmental index,MDI)和心理运动发育指数(psychomotor developmental index,PDI)，MDI<80，或有神经异常症状如脑瘫早期表现者，为预后不良。两种方法评定均由新生儿科专职人员经培训合格者完成。
1.3 统计学方法
所有数据采用x±s表示或百分数表示，组间比较采用成组t检验或χ2检验。使用SPSS 14.0统计软件包进行分析。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
采用NBNA对新生儿作脑功能监测结果显示，两组脑功能恢复情况无明显差异(P>0.05)，两组临床资料具有可比性，见表1。
2.2 两组发育商评估结果
由表2、表3可见，干预组在6、12、18月龄时MDI、PDI明显高于对照组(P<0.05)。表1 两组HIE患儿一般资料比较 表2 两组HIE患儿MDI比较表3 两组HIE患儿PDI比较注：与对照组相比，*P<0.05
2.3 两组患儿后遗症发生率
干预组的后遗症发生率为12%(4/33)，其中脑瘫2例，癫痫2例，康复率达88%，而对照组后遗症发生率为34%(10/29)，其中脑瘫4例，癫痫3例，智力低下3例，康复率66%，两组预后的差异呈显著性(P<0.05)。
3 讨论
婴幼儿2岁内中枢神经系统发育最迅速，可塑性最强，代偿能力最好，是脑发育的关键时期。采取有目的感观刺激，适当的运动功能训练可大大促进受伤大脑的功能恢复，能发挥其最大的潜能，通过这些措施激活神经系统活力，有利于HIE患儿神经系统功能发育[3-4]。
所谓个体化协作式康复是指在缺氧缺血性脑病不同时期采用不同的评测方法进行评估，再根据个体行为能力差异，制定相应不同的早期干预方案，由医生和家长共同协作完成。本文62例患儿中干预组与对照组治疗后的对比评价显示，前者康复率88%，明显高于对照组66%，差异有显著性意义(P<0.05)，说明个体化协作式康复能明显促进缺氧缺血性脑病患儿的功能发展，对减少智力低下、瘫痪、癫痫等后遗症有一定的效果。在家庭协作康复中应指导家长按患儿正常发育规律进行训练，循序渐进。大脑的形成过程中，中枢神经系统的发展是从低级到高级，功能的发展是按一定顺序进行的。缺氧缺血性脑病患儿功能发展缓慢且常有异常表现，训练中首先要了解这一规律，矫正其异常的运动模式和姿势，逐渐促进正常运动及姿势的形成，才能达到康复目的。采取个体化协作式康复措施不仅要早，而且需要每位家长的积极配合，根据每例HIE患儿不同的病情、疾病阶段制订个体化的干预方案，因人施治，方能取得最好的临床效果。
【参考文献】
[1]中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[J].中华儿科杂志,2005,43(8):485.
[2]“九五”攻关项目HIE治疗协作组.新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案(试行稿)[J].中国实用儿科杂志,2000,15(6):381-382.
[3]虞人杰.新生儿缺氧缺血性脑病诊断与治疗的现状与新动向[J].中华儿科杂志,2005，43(8):561-563.
[4]郭建华,满立新,王东明,等.不同时期开始抚触对婴儿智能发育的研究[J].中国全科医学,2004,7(1):30-31.
