梗死前心绞痛对糖尿病急性心肌梗死患者心功能的影响

　　作者：王荣英,信栓力,石汉文,田英平,佟飞,谷　　作者单位：河北医科大学第二医院急诊科，河北 石家庄 050000

　　【摘要】探讨梗死前心绞痛对糖尿病急性心肌梗死(AMI)患者心功能的影响。 方法 216例糖尿病AMI患者，按梗死前48 h内有无心绞痛分为无心绞痛史组78例和有心绞痛史组138例。所有患者均在发病6 h内行溶栓或直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。术后2 w行99mTc心血池显像测定心功能。结果 有心绞痛史组左室射血分数(LVEF)、左室峰射血率(LPER)和左室峰射血时间(LTPER)均好于无心绞痛史组(P<0.05)。有心绞痛史组左室峰充盈率(LPFR)和左室峰充盈时间(LTPFR)均好于无心绞痛史组(P<0.05)。结论 梗死前心绞痛可以改善糖尿病AMI患者的心功能。

　　【关键词】 心绞痛,心肌梗死,糖尿病 心功能

　　【Abstract】 Objective To evaluate effects of preinfarction angina on function of diabetic patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods 216 diabetic patients with AMI were divided into two groups：no previous angina group(n=78) and preinfarction angina group occurring within 48 h before onset of AMI(n=138).All patients undervent thrombolysis or direct PCI within 6 h after onset of AMI;99mTc gated cardiac blood pool image was performed to measure ventricular function at 2 weeks.Results Left ventricular systolic performance parameters including LVEF，LPER and LTPER were significantly better in group with preinfarction angina than those in group without preinfarction angina (P<0.05).Left ventricular diastolic performance parameters including LPFR and LTPFR were also better in group with preinfarction angina than those in group without preinfarction angina (P<0.05).Conclusions Preinfarction angina within 48 h before AMI onset could improve ventricular function in diabetic patients.

　　【Key words】 Angina pectoris;Myocardial infarction;Diabete;Ventricular function

　　研究证实〔1，2〕，梗死前心绞痛可以通过心肌缺血预适应(IP)机制减少急性心肌梗死(AMI)患者的梗死面积，保护其心脏功能。糖尿病是导致AMI不良预后的重要因素，对于有糖尿病的AMI患者，梗死前心绞痛是否有保护作用，文献报道各不相同，Jimenez等〔3〕研究肯定了IP对糖尿病心肌的保护作用，同时认为IP可以降低糖尿病患者初次AMI后临床并发症的发生率，而Kersten等〔4〕则认为，糖尿病可减弱IP的心肌保护作用，高血糖是决定心肌梗死范围的主要因素。本文通过对216例糖尿病AMI患者进行临床分析，探讨梗死前心绞痛对糖尿病AMI患者心功能的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　病例选自2003年1月～2006年8月我院收治合并糖尿病的AMI患者216例，男138例，女78例，年龄42～81(平均60.3±11.2)岁。入选标准：①缺血性胸痛≥30 min，休息或含服硝酸甘油不缓解。②心电图见病理性Q波或动态性ST段和T波改变。③典型的血清肌酸激酶(CK)浓度序列变化，CK峰值达正常值上限的2倍以上。④发病时间≤12 h。⑤有明确的糖尿病史或首次发现糖尿病者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组

　　把AMI发作前48 h内反复出现持续时间≤15 min的典型心绞痛定义为梗死前心绞痛;患者按有无梗死前心绞痛分为AMI前无心绞痛史组78例和AMI前48 h内有心绞痛史组138例;两组患者在年龄、性别、冠心病危险因素以及梗死部位等方面比较无统计学差异，具有可比性。

　　1.2.2 溶栓和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗

　　所有患者入选后立即嚼服肠溶阿司匹林300 mg，若行直接PCI术加服氯吡格雷300 mg。入选患者均在发病12 h内行溶栓或直接PCI术，溶栓失败者行补救PCI术，溶栓成功者行择期PCI术，所有患者均获得冠状动脉再通。术后静脉持续泵入肝素24 h，根据活化凝血时间(ACT)调整用量，使ACT维持在正常对照值的2～3倍。其后皮下注射低分子肝素，并同时服用肠溶阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、硝酸酯类等药物。

　　1.2.3 99mTc红细胞(99mTcRBC)心血池显像

　　仪器应用Sophy DST双探头SPECT显像仪(法国)。所有患者于梗死后2 w行静息状态下99mTcRBC心血池显像。采用99mTc体内红细胞标记法，被检者静注20 mg亚锡焦磷酸盐(北京欣科思达有限公司)，30 min后再注入示踪剂99mTcO4740MBq (20 mCi) (北京中国原子能科学研究院)，待标记红细胞5～10 min，99mTcRBC在血液中分布达到平衡后即行平衡法核素心血池显像采集。被检者取仰卧位，以左前斜30°～45°(左右室最佳分割位)进行图像数据采集，以体表心电图R波触发，每个心动周期采集32帧，总计8 000 K，矩阵为64×64，在采集过程中剔除异常心跳或伪信号的干扰，采集完成后全部数据资料存盘。计算左室功能参数：左室射血分数(LVEF)、左室峰射血率(LPER)、左室峰射血时间(LTPER)、左室峰充盈率(LPFR)、左室峰充盈时间(LTPFR)。

　　1.3 统计分析

　　应用SPSS9.0软件，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 左室收缩功能比较

　　AMI前48 h内有心绞痛史组LVEF〔(57±9)%〕和LPER〔(3.51±0.59)EDVs〕均高于AMI前无心绞痛史组的LVEF〔(45±9)%〕和LPER〔(2.73±0.62)EDVs〕(P<0.05)，而其LTPER〔(120±23) ms〕低于AMI前无心绞痛史组的LTPER〔(153±27) ms〕(P<0.05)。

　　2.2 左室舒张功能比较

　　AMI前48 h内有心绞痛史组LPFR〔(3.18±0.57)EDVs〕高于AMI前无心绞痛史组〔(2.66±0.56)EDVs〕(P<0.05)，AMI前48 h内有心绞痛史组LTPFR〔(147±48)ms〕低于AMI前无心绞痛史组〔(185±43)ms〕(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　IP对缺血心肌的保护机制，研究认为〔5，6〕，心肌缺血可促使大量腺苷释放,由此激活A1受体对心肌代谢进行调节，一方面心肌细胞对能量需求减少，消耗及糖代谢速度减慢，心肌耐受缺氧能力增强;另一方面，通过扩张冠状动脉，建立侧支循环，增加血供，从而起到心肌保护作用。

　　流行病学研究表明〔7〕，糖尿病较非糖尿病患者更易患心肌梗死，且梗死后有较多的并发症。本研究梗死前心绞痛组左室收缩和舒张功能均好于无心绞痛组，证明IP在糖尿病AMI患者同样具有心肌保护作用，可以改善其心功能。这与Jimenez等〔3〕的研究相一致。糖尿病大鼠的动物实验显示〔8〕，IP可能通过抗氧化作用和减少肿瘤坏死因子(TNF)α，减少心肌坏死范围和降低糖尿病大鼠室颤的发生率，从而减轻糖尿病大鼠心肌缺血再灌注的损害，IP在糖尿病大鼠与非糖尿病大鼠一样具有相同的心肌保护机制。而Ghosh等〔9〕的研究认为，IP在糖尿病心脏的保护作用消失机制为，IP通过介导三磷酸腺苷依赖性钾离子通道的激活实现的，而糖尿病能够使体内正常钾离子通道发生改变，从而抑制了IP效应的发挥。因此，对于IP在糖尿病AMI患者的作用与机制还需深入研究。

　　【参考文献】

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　　3 JimenezNavarro M，Gomez Doblas JJ，Hernandez Garcia JM,et al.Does angina pectoris the week before protect against first acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus〔J〕 Am J Cardiol，2002;90(2)：1602.

　　4 Kersten JR，Toller WG，Gross ER,et al.Diabetes abolishes ischemic preconditioning：role of glucose，insulin，and osmolality〔J〕.Am J Physiol Heart Physiol，2000;278(4)21824.

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　　8 吴 伟，张 锦.心肌缺血预处理糖尿病大鼠细胞相关因子的变化〔J〕.中国循环杂志，2001;16(4)：3035.