新生儿缺氧缺血性脑病血流动力学变化动态观察

　　作者：季凤华 作者单位：南通大学附属海安医院， 海安 226600

　　【摘要】 目的：研究新生儿缺氧缺血性脑病的脑血流动力学动态改变，探讨其脑损伤的发生机制。方法：应用彩色多普勒超声分别于出生后24、48、72、120 h对观察组新生儿缺氧缺血性脑病26例及对照组正常新生儿10例，进行脑血流动力学指标包括收缩期峰值流速、舒张期流速、时间平均流速、阻力指数的观察。结果：与对照组比较，观察组生后24、48、72 h内各组动脉流速均降低，而阻力指数较高，72 h这种差异消失;进一步观察轻、中、重3组新生儿缺氧缺血性脑病的大脑中动脉的血流动力学指标，发现阻力指数与病情正相关。结论：脑动脉血流速度减慢，阻力指数升高是脑缺血的标志。

　　【关键词】 新生儿;缺氧缺血性脑病;血流动力学;多普勒超声检查

　　新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿死亡与伤残的主要原因，血流动力学的改变是新生儿HIE发生的主要机制，但鲜有运用彩色多普勒，对新生儿HIE脑血流动力学的变化进行系统的观察[1]。作者对26例经临床确诊的HIE患儿进行了脑血流动力学的动态观察，以探讨新生儿HIE的脑损伤与脑血流动力变化的关系，为缺氧缺血性脑损伤的早期诊断、病情分析、预后判断及至干预治疗提供帮助。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 观察组选择2005年1月~2007年12月在我院产科出生的新生儿HIE 26例，均为足月正常出生体重n，出生体重3226±305 g，胎龄39±2.1周;男14例，女12例;均有窒息史，其中15例出生后1 min或5 min Apgar评分≤3分，11例1~5 min Apgar评分4~7分。所有病均无感染及先天性心脏病疾患。24 h内死亡的病例不列入统计。对照组：同期出生的健康新生儿10例，Apgar评分1~5 min均为10分，出生体重3638±310 g。两组胎龄、出生体重、性别构成差异均无统计学意义，具有可比性。

　　1.2 方法 仪器：使用美国GE公司Medical Syste Logiq 400彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2~5 MHz，水平扫描。观察指标：分别于生后24、48、72、120 h连续4次测量左右两侧大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)和大脑后动脉(PCA)的收缩期峰值流速(Vs)、舒张期流速(Vd)、时间平均流速(Vm)、阻力指数(RI=Vs/Vs-Vd/Vs)。探测方法：ACA的测定：从前囟探查，于侧脑室矢状切面，尾状核前方可见ACA上升的情况。MCA和PCA的测定：探头于双侧颞叶作水平探查，当双侧MCA，PCA及其交通支在同一切面上显示时，于起始段获取3个形态一致的多普勒血流频谱进行分析，并用图片记下所有原始数据。各参数均取3个动脉周期的平均值。72 h内行头颅CT或MRI检查，并由新生儿科主治医生对其临床症状、体征进行严格评定，临床分度[2]。

　　1.3 统计学方法 各参数均以x±s表示，采用t检验，P<0.05示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　CT、MRI结果：侧脑室出血7例、单纯侧脑室出血3例、蛛网膜下腔出血5例、脑实质内出血12例，广泛性脑水肿4例。分别于生后24、48、72、120 h，对观察组与对照组进行大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉的动力学指标(Vs、Vd、Vm、RI)动态观察，发现观察组生后24、48、72 h内各组动脉流速均降低，而阻力指数较对照组高，72 h这种差异消失，见表1~3。

　　26例新生儿HIE中，轻、中、重度病例分别为13例、8例、5例，并以此为3组，比较各组大脑中动脉24、48、72、120 h的动力学指标(Vs、Vd、Vm、RI)，只有RI有统计学意义(见表4)，其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　低氧血症和高碳酸血症导致脑血管自主调节功能障碍，脑灌注低速高阻，亦或高速低阻，血流动力学紊乱，脑血流发生严重改变，是新生儿HIE脑损害的主要机制之一。因而检测脑血流动力学改变对新生儿HIE的诊断、病情评估有重要价值[3]。

　　有人测定了20例新生儿HIE脑血流频谱和血流速度，患儿均有不同程度的脑血流减少，认为大脑血流量减少在脑损伤中起关键性作用，RI持续升高，是重度缺氧缺血性脑损伤的标志之一[4]。研究发现，新生儿HIE生后12 h内均表现Vs和Vd降低，RI升高，其中10例Vs和Vd显著降低，舒张期末无血流灌注，对RI异常升高者，随访至9个月，死亡3例，脑瘫3例，发生婴儿痉挛症1例，出现智力运动发育落后3例，认为当RI>0.9时，窒息新生儿的死亡率明显增加，RI与生存率呈反比关系，因而把RI作为评估预后的指标之一[5]。Vm较少受心率、心肌收缩力及外周阻力等因素的影响，可作为血流参数的主要代表指标，Fukuda检测了127例足月新生儿生后1~3天内大脑中动脉的Vm，认为新生儿生后Vm的变化，对评价神经系统的预后有重要意义[6]。

　　我们的观察也显示72 h为界，72 h的前后脑血流参数Vs、Vd、RI、Vm、RI差异均有统计学意义，因此积极的早期干预，防止脑血流动学不断恶化，是抢救生命、减少后遗症的关键。RI反映脑血管的舒缩状态，代表脑血管的自身调节功能。根据新生儿HIE分组的不同进一步发现，RI与病情程度呈正相关。该项检查对临床应用多巴胺类调节脑血流药物提供实验室证据及对临床治疗工作有指导意义，即应在发生新生儿窒息后尽早用多巴胺类调节脑血流药物以增加脑血流灌注量减少脑损伤。本组研究发现重度缺氧缺血性脑病较轻中度病例RI升高，这种差异72 h后依然存在，呈脑缺血状态，脑血流灌注不足，是严重损伤时的早期反应。但也有作者发现重症患儿RI异常降低，较早发生血管麻痹，引起脑血管扩张、脑过度灌注等表现[7]。可见RI异常升高或异常降低的两种极端情况都有可能存在，是预后凶险的征象。无论是高速低阻，还是低速高阻均是脑血流自动调节功能破坏的标志之一，若病情得以控制，72 h后脑血流RI趋向正常[8]。

　　研究表明，脑血流动力学的动态观察，特别是血流速度与RI的综合改变，能早期、客观的反映脑灌注情况，判断脑损伤的严重程度，对干预方案的制定、预后的评估有实用价值。

　　【参考文献】

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