小儿川崎病并发冠状动脉病变高危因素探讨
发表时间：2010-08-04 浏览次数：434次
作者： 魏建和 肖佩霞 (河北北方学院附属第一医院儿科，河北 张家口 075000)
【摘要】 目的: 探讨川崎病并发冠状动脉病变的相关因素。 方法: 对86例确诊为川崎病患儿的临床表现、超声心动图、急性期C―反应蛋白、胆固醇、血沉、血小板、血红蛋白、白细胞等资料进行计量资料t检验和计数资料χ2 检验。结果: 86例川崎病并发冠状动脉病变26例(30%)。相关因素分析显示：发病年龄、发热天数、血小板、C―反应蛋白、胆固醇与冠状动脉病变发生率有密切关系。用静脉丙种球蛋白(IVIG)治疗的冠状动脉病变发生率236%，仅用阿司匹林治疗的冠状动脉病变发生率571%，7d内使用IVIG治疗的冠状动脉病变发生率64%(P<001)。结论: 对川崎病进行综合分析，可对该病作出及时的预后判断，予早期干预，促进冠状动脉病变的恢复;早期足量使用IVIG可减少KD并发冠状动脉病变的发生。
【关键词】 川崎病; 冠状动脉病变; 危险因素
Investigation on the Risk Factors of Kawasaki Disease with
Complication of Coronary Artery Disease in Children
WEI Jianhe, XIAO Peixia
The First Affiliated Hospital, Hebei North University, Zhangjiakou, 075000, Hebei China
【ABSTRACT】 Objective: To investigate the relative rish factors for Kawasaki disease with complication of coronary artery disease. Methods: Restrospectively studied 86 children who suffered from the Kawasaki diseas. After investigating the clinical behavior,ultrasonic cardiograms and blood test results of acute prase(Including the Cholesterol、ESR、CRP、Platelet、Hemoglobin、Leucocyte),we analyzed the case by ttest and chiSquare test analysis. The incidence rate of coronary artery injury was 333% in cases who received IVIG therapy, while 642% in cases who only received aspirin therapy; but incidence rate of coronary artery injury was 96% in cases who received IVIG therapy within 7 days(P<001). Results: Among 86 cases, the number of patients who got the complication of coronary artery disease was 26(30%). After analyzing the risk factors we find that fever duration、platelet、CRP、Cholesterol had Close relationship with the disease of coronary artery(P<001). Conclusion: With help of medical analysis on the disease and combining the positive physical and laboratory findings,we can timely prediagnose the disease and give appropriate treatment in advance to prevent coronary artery disease and help the recovery of pathological changes for coronary artery; fulldose IVIG therapy in early stage can reduce the incidence of coronary artery injure.
【KEY WORDS】 Kawasaki disease; Coronary artery;Risk factor
川崎病(kawasaki disease, KD)又名皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种原因不明确的儿童常见的自身免疫性血管炎综合征[1]。主要病理改变为全身非特异性血管炎，累及中小血管特别是冠状动脉，可形成冠状动脉瘤，引起血栓性梗塞、狭窄，导致心肌梗塞、猝死[2]。现对我院19961~20058月住院的86例KD患儿进行回顾性分析，旨在了解川崎病并发冠状动脉病变的危险因素，以便采取更好的措施，预防及减轻冠状动脉病变的发生，促进冠状动脉病变的恢复。
1 资料和方法
1.1 一般资料 根据第三届国际川崎病会议修订的诊断标准(1988年12月修订)，我院儿科从19961~20058月收治KD患儿86例，男54例，女32例，男：女比例168∶1。年龄最小的6个月，最大的9岁，其中5岁以内68例(790%)，2岁以内48例(558%)。分别在起病2～12d住院。冠状动脉扩张的诊断标准[3]为冠状动脉内径：0~3<25mm，3~9<3mm，9~14岁<35mm。或冠状动脉内径超过正常范围，或冠状动脉内径与冠状动脉根部内径>03mm为扩张。
1.2 临床表现 主要表现为发热、皮疹、粘膜充血、手足硬性水肿、脱皮、淋巴结肿大、肛周潮红脱皮。86例均有发热。入院时发热病程1～12d，平均发热6d。多为不规则热，总发热天数<10d 38例，11~21d 26例，>21d 22例。76例有球结膜充血，口唇潮红皲裂。52例有杨梅舌，62例出现手足硬性水肿。恢复期54例出现指趾端膜性脱皮。32例有明显的颈部淋巴结肿大，以单侧为主。
1.3 实验室检查 患儿在急性期查血常规，其中白细胞及中性粒细胞升高78例;白细胞总数正常8例;血红蛋白轻度贫血52例，中重度贫血20例。血小板计数在病程第1周增高30例，病程第2～3周增高56例，最高达986×109/L。血沉在病程第1周升高52例，第2～3周升高26例。C―反应蛋白(CRP)在病程第1周升高54例，第2～3周升高28例。心肌酶谱升高52例。胆固醇降低54例。
1.4 心电图与二维超声心动图检查 KD患儿在住院期间常规进行心电图与二维超声心动图检查，心电图每周检查1次。
1.5 治疗方法 72例使用静脉丙种球蛋白(IVIG)并加用阿司匹林治疗，其中IVIG剂量为04g/(kg?d),用3～5d的28例，剂量1g/(kg?d)用1～2d的44例，其中病程7d内使用IVIG的31例，7～14d内使用的41例，未使用IVIG仅用阿司匹林治疗的14例。阿司匹林用中等剂量， 30～50mg/(kg?d)分2～3次口服，热退后用5～10mg/(kg?d),每日1次，持续用药3月，有冠状动脉病变者用至冠状动脉恢复正常。
1.6 统计学方法 各项检测指标，计量资料采用两样本平均数t检验，比较其差异，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 冠状动脉病变的发病率及与年龄的关系：本组86例均做超声心动图检查，发现异常的26例(30%)，冠状动脉扩张26例，轻度扩张(<4mm)13例，中度扩张(4～7mm)9例，单侧15例，双侧11例，冠状动脉瘤4例。3岁内并发冠状动脉病变20例(769%)，3岁以上并发冠状动脉病变6例(231%)。
2.2 冠状动脉病变和冠状动脉正常组 两组实验室资料分析见表1，冠状动脉病变组，C―反应蛋白值较高，血小板值较高，胆固醇值较低，差异有非常显著意见(P<001)。
23 危险因素分析 见表2。2006年4月魏建和等：小儿川崎病并发冠状动脉病变高危因素探讨表1 冠状动脉病变组(A)和正常组(B)实验室资料表2 KD并发冠状动脉病变的危险因素
2.4 使用IVIG与并发冠状动脉病变的关系 使用IVIG并加用阿司匹林治疗72例，发生冠状动脉病变17例(236%)。病程7d内使用IVIG的31例，发生冠状动脉病变2例(64%)，病程大于7d使用IVIG的41例，发生冠状动脉病变15例(366%)。仅使用阿司匹林治疗14例，发生冠状动脉病变8例(571%)。经统计学处理，病程7d内使用IVIG的冠状动脉病变发生率与超过7d使用IVIG的冠状动脉病变发生率有非常显著的差异性(P<001)。
3 讨论
KD是一种原因未明的表现为全身性血管炎的疾病。其病理基础是以冠状动脉为中心的变态反应性全身小血管炎。是否并发冠状动脉病变是KD患儿预后好坏的关键，早期预测KD患儿冠状动脉病变的发生，是尽早采取措施预防或治疗冠状动脉病变，改变患儿预后的关键。KD并发冠状动脉病变率各家报道不一，日本1009例KD病研究，一过性冠状动脉扩张占46%，冠状动脉瘤21%[3]。国内文献报道264例KD患儿，发生冠状动脉扩张27例(103%)，冠状动脉瘤23例(877%)[4]。本组86例KD患儿，发生冠状动脉扩张26例(30%)，冠状动脉瘤4例(467%)，明显低于国外资料，而与国内资料相比，前者高于上述报道，考虑与就诊时间较晚有关，后者低于上述报道与绝大多数患儿就诊后应用IVIG治疗，减少了较大的冠状动脉瘤发生有关。也可能与冠状动脉扩张为一过性，错过最佳检测时期有关。
近年来临床总结认为，KD并发冠状动脉瘤的高危因素[3]：①年龄<1岁;②男性;③C―反应蛋白阳性;④持续发热超过14d;⑤血沉超过100mm/h;⑥白细胞总数>30×109L。本文系统回顾性研究多个可能与KD并发冠状动脉的危险因素，经统计学分析，结果提示发热时间长短、C―反应蛋白、胆固醇、血小板与冠状动脉病变有关。发热时间长提示炎症持久及治疗较晚，易于出现冠状动脉扩张或冠状动脉瘤。C―反应蛋白为急性期蛋白，常出现在疾病的急性期，病变好转后在体内迅速消灭，可作为疾病严重程度及疾病转归的指标[5]。本组资料发现，大部分患儿急性期有胆固醇降低，与文献报告一致[6]，在冠状动脉病变组比非冠状动脉病变有明显关系，WKD患者胆固醇水平下降的机制尚不十分清楚，目前认为与炎症反应有关，由于KD是一种全身性血管炎，在急性期存在明显免疫功能失调，机体处于免疫活动状态，活化的T细胞可分泌白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)和r干扰素[7]，这些因子可能干扰脂蛋白代谢，其中主要有TNFa和ILl，能直接促进胆固醇降解，导致胆固醇水平的下降。所以KD患儿胆固醇下降程度可能反应机体炎症反应的程度，并可以预测冠状动脉病变的发生可能性。
关于KD的治疗与并发冠状动脉病变发生相关性的问题。文献报道[8]早期KD患儿应用大剂量IVIG治疗可有效的防治冠状动脉病变的发生，认为是IVIG封闭了血液中单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的Fc受体，从而阻断了血管表面的免疫反应。单剂1g/(kg?d)IVIG治疗KD 与2g/(kg?d) 比较，疗效差异无显著意义，一般认为IVIG<1g/(kg?d)无效[9]。从本组治疗结果看，IVIG加阿司匹林治疗，其冠状动脉病变的发生率为236%,而仅用阿司匹林治疗的冠状动脉病变的发生率为571%，明显高于前者。病程7d内加用IVIG治疗的冠状动脉病变的发生率仅为64%，而7d后加用IVIG的发生率为366%，经统计学处理，二者有非常显著差异(P<001)。因此早期足量使用IVIG可降低冠状动脉病变的发生率。故不能早期足量使用IVIG治疗KD也应列为高危因素之一。
川崎病最严重的并发症是冠状动脉瘤，可能导致冠状动脉瘤破裂及导致心肌梗塞，是KD患儿死亡的主要原因。因此，早期预测KD患儿冠状动脉病变发生率有重大临床意义。本文提示3岁以下男孩C―反应蛋白、血沉、血小板的明显增高，持续发热超过14d，胆固醇降低和不能早期足量使用IVIG可作为KD发生冠状动脉病变的危险因素，临床医生应该引起高度重视。
参考文献
1 Kim DS,Han BH，Lee SK，et al.Evidence for selection of 11 amino acid CDR3 domains in V kappa Ⅲ-derived immunoglobulin light chairs in Kawasaki disease[J]. Scand J Rhematol, 1997,26:350354
2 Kato H,Sugimur T,Akagi T,et al.longterm Consequenuces of Kawasaki disease:a 10 to 28year followup stady of 598 patients[J].Circulation,1996,94(6):13791385
3 吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2002.698705
4 华益民，朱琦，刘翰，等.川崎病冠状动脉瘤病变的远期预后观察[J].中国实用儿科杂志，2000,15(5)：279280
5 刘东海，王秀英，许毅. 川崎病并发冠状动脉损害的高危因素分析[J]. 实用儿科临床杂志，2003,18(2)：118
6 黄铁栓，朱金半. 川崎病患儿血清总清总胆固醇浓度变化及其意义[J].临床儿科杂志，2003,21(11)：699700
7 Yoshioka T, Matsutani T, Iuagami S, et al. PolyClonal expansion of TCRBV2 and TCRBV6bearig T Cell in patients with KawasKi disease[J].Immunology,1999,96(3):465472
8 李永梅，易岂建，李秋，等.优选静脉免疫球蛋白剂量治疗川崎病临床与与免疫球蛋白研究[J].中华儿科杂志,1999,37(2)：97100
9 梁翊常.川崎病的冠状动脉损伤[J].中国实用儿科杂志，1999,14(3)：132133
